Protokół zakończenia procedury Niebieskie Karty
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
protokół
- Instrukcja
Na początku należy uzupełnić adres i okres sporządzenia protokołu w prawym górnym rogu. Następnie należy wpisać imiona i nazwiska wszystkich członków grupy diagnostyczno-pomocowej. W kolejnym kroku należy wskazać datę podjęcia decyzji o zakończeniu procedury. Należy zaznaczyć jeden z dwóch powodów zakończenia procedury: ustanie przemocy domowej lub brak zasadności podejmowania działań. Trzeba podać datę wszczęcia procedury oraz nazwę instytucji, która ją wszczęła. Należy uzupełnić dane osoby doznającej przemocy, w tym imię, nazwisko, adres i PESEL. Należy uzupełnić dane osoby stosującej przemoc, w tym imię, nazwisko, adres i PESEL. W polu "W ramach procedury Niebieskie Karty podjęto następujące czynności i działania" należy opisać wszystkie podjęte działania. W polu "Uzasadnienie faktyczne" należy szczegółowo uzasadnić powody zakończenia procedury. Wszyscy członkowie grupy diagnostyczno-pomocowej powinni złożyć podpisy pod protokołem. Należy określić okres działań monitorujących po zakończeniu procedury, wyrażony w miesiącach. Należy opisać rodzaj, formę i sposób realizacji działań monitorujących. Przewodniczący grupy diagnostyczno-pomocowej powinien podpisać protokół pod informacjami o działaniach monitorujących. Należy skreślić niepotrzebny powód zakończenia procedury.
- Dane
adres, firma, imię, nazwisko, okres, opis działania 1, opis działania 2, opis działania n, opis działań monitorujących, pesel, uzasadnienie
Protokół zakończenia procedury „Niebieskie Karty” zawiera decyzję grupy diagnostyczno-pomocowej o zakończeniu procedury po ustaniu przemocy domowej. Dokument oparty jest na odpowiednich aktach prawnych i zawiera uzasadnienie oraz działania podejmowane w ramach procedury.
Nazwa: Protokół zakończenia procedury Niebieskie Karty
...................................
([ADRES], [OKRES])
Protokół z zakończenia procedury „Niebieskie Karty”
Na podstawie art. 9a ust. 8 pkt 8, art. 9h ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1249 ze zm.) oraz na podstawie § 20 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 6 września 2023 r. w sprawie procedury „Niebieskie Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta” (Dz.U. z 2023 r. poz. 1870) grupa diagnostyczno-pomocowa w składzie:
1. [IMIĘ] [NAZWISKO]
2. [IMIĘ] [NAZWISKO]
...[IMIĘ] [NAZWISKO]
podjęła w dniu [OKRES] decyzję o zakończeniu procedury „Niebieskie Karty” wobec stwierdzenia:
1) ustania przemocy domowej i uzasadnionego przypuszczenia o zaprzestaniu dalszego stosowania przemocy domowej
2) rozstrzygnięcia o braku zasadności podejmowania działań.
Procedura została wszczęta w dniu [OKRES] przez [FIRMA] wobec niżej wymienionych osób:
1. dane osoby/osób, która/które doznaje/doznają przemocy domowej:[IMIĘ] [NAZWISKO][ADRES][PESEL]
2. dane osoby/osób, która/które stosuje/stosują przemoc domową:[IMIĘ] [NAZWISKO][ADRES][PESEL]
W ramach procedury „Niebieskie Karty” podjęto następujące czynności i działania:
[OPIS DZIAŁANIA 1]
[OPIS DZIAŁANIA 2]
...[OPIS DZIAŁANIA N]
Uzasadnienie faktyczne (przesłanki uzasadniające zakończenie procedury):
[UZASADNIENIE]
Podpisy członków grupy diagnostyczno-pomocowej:
1. [IMIĘ] [NAZWISKO]
2. [IMIĘ] [NAZWISKO]
...[IMIĘ] [NAZWISKO]
Grupa diagnostyczno-pomocowa postanowiła, że działania monitorujące po zakończeniu procedury będzie prowadziła w okresach co [OKRES] miesiące i polegały one będą na (rodzaj, formę oraz sposób realizacji działań określają członkowie grupy diagnostyczno-pomocowej):
[OPIS DZIAŁAŃ MONITORUJĄCYCH]
[IMIĘ] [NAZWISKO]( podpis)
* Niepotrzebne skreślić.
Protokół zakończenia procedury „Niebieskie Karty” potwierdza zakończenie procedury w przypadku ustania przemocy domowej i rozstrzygnięcia o braku konieczności dalszych działań. Dokument zawiera podpisy członków grupy diagnostyczno-pomocowej oraz planowane działania monitorujące po zakończeniu procedury.