Skierowanie na pielęgniarską opiekę długoterminową domową

Prawo: medyczne
Kategoria: skierowanie
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia oznaczenia świadczeniodawcy w wyznaczonym miejscu. Następnie należy wpisać imię i nazwisko pacjenta. Kolejno wpisujemy numer PESEL pacjenta. Poniżej należy podać pełny adres zamieszkania pacjenta. W sekcji "Wywiad" należy opisać główne dolegliwości pacjenta, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie oraz nawyki. W sekcji "Badanie przedmiotowe" należy podać wagę i wzrost pacjenta. W punkcie 1 dotyczącym skóry i węzłów chłonnych obwodowych należy zaznaczyć odpowiednie kwadraty, jeśli występują odleżyny, owrzodzenia troficzne lub rany przewlekłe. W punktach 2, 4, 5, 6 i 7 należy opisać stan układu oddechowego, pokarmowego, moczowo-płciowego, ruchu oraz nerwowego i narządów zmysłów. W punkcie 3, dotyczącym układu krążenia, należy określić, czy jest on wydolny czy niewydolny, a także podać wartości ciśnienia krwi i tętna. W punktach 4, 5 i 6 należy zaznaczyć odpowiednie kwadraty, jeśli pacjent ma gastrostomię, zgłębnik do żołądka, nietrzymanie stolca, nietrzymanie moczu lub cewnik do pęcherza moczowego. W punkcie 6 należy również zaznaczyć, czy pacjent jest leżący, chodzący, czy porusza się z pomocą osób trzecich lub przedmiotów ortopedycznych. W punkcie 8 należy wpisać rozpoznanie (chorobę zasadniczą) wraz z kodem ICD-10. W sekcji II lekarz stwierdza, że pacjent wymaga opieki pielęgniarskiej i nie wymaga hospitalizacji. W sekcji III lekarz wpisuje zalecenia lekarskie. Na końcu lekarz umieszcza swoją pieczątkę, podpis i datę wystawienia skierowania.
Dane: adres, ciśnienie krwi, data, imię, nazwisko, opis dolegliwości, opis rozpoznania (icd-10), opis układu moczowo-płciowego, opis układu nerwowego, opis układu oddechowego, opis układu pokarmowego, opis układu ruchu, oznaczenie świadczeniodawcy, pesel, tętno/min, waga, wzrost, zalecenia lekarskie

Skierowanie na pielęgniarską opiekę długoterminową domową jest dokumentem medycznym służącym do skierowania pacjenta do objęcia opieką pielęgniarską w domu. Skierowanie zawiera informacje na temat wywiadu pacjenta, badania przedmiotowego oraz rozpoznania. Dokument ten ma na celu ustalenie potrzeb opieki pielęgniarskiej oraz zaleceń lekarskich dla pacjenta. Wskazuje także na stopień samodzielności pacjenta w codziennych czynnościach oraz na ewentualne specyficzne potrzeby zdrowotne pacjenta.

([OZNACZENIE ŚWIADCZENIODAWCY])

Skierowaniedo objęcia pielęgniarską opieką długoterminową domową

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]

[ADRES]

I. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki):

[OPIS]

II. Badanie przedmiotowe: waga [WARTOŚĆ] wzrost [WARTOŚĆ]

1. Skóra i węzły chłonne obwodowe

□ odleżyny □ owrzodzenia troficzne □ rany przewlekłe

2. Układ oddechowy

[OPIS]

3. Układ krążenia: wydolny – niewydolny,ciśnienie krwi [WARTOŚĆ]tętno/min [WARTOŚĆ]

4. Układ pokarmowy

[OPIS]□ gastrostomia □ zgłębnik do żołądka □ nietrzymanie stolca

5. Układ moczowo-płciowy

[OPIS]□ nietrzymanie moczu □ cewnik do pęcherza moczowego

6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności w samoobsłudze i samopielęgnacji

[OPIS]□ leżący □ chodzący □ poruszający się z pomocą osób trzecich/ przedmiotów ortopedycznych

7. Układ nerwowy i narządy zmysłów:

[OPIS]

8. Rozpoznanie (choroba zasadnicza – kod ICD –10):

[OPIS]

II. Stwierdzam, że osoba wyżej wymieniona wymaga opieki pielęgniarskiej i w chwili obecnej nie wymaga hospitalizacji.

III. Zalecenia lekarskie:

[OPIS]

(pieczęć, podpis lekarza, [DATA])

Skierowanie na pielęgniarską opiekę długoterminową domową zawiera istotne informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, potrzeb opieki pielęgniarskiej oraz zaleceń lekarskich. To ważny dokument mający na celu wspieranie pacjentów wymagających długoterminowej opieki medycznej w domu.