Skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego pielęgnacyjno opiekuńczego

Prawo: medyczne
Kategoria: skierowanie
Instrukcja: Należy wybrać odpowiedni typ zakładu: opiekuńczo-leczniczy lub pielęgnacyjno-opiekuńczy, skreślając niepotrzebne. W miejsce [IMIĘ] i [NAZWISKO] należy wpisać imię i nazwisko osoby kierowanej do zakładu. W wyznaczonych miejscach należy podać pełny adres zamieszkania osoby kierowanej, powtarzając go dwukrotnie. Należy podać numer telefonu osoby kierowanej. W polu [PESEL] należy wpisać numer PESEL osoby kierowanej. W polu [INFORMACJA O CHOROBIE] należy wpisać rozpoznanie choroby w języku polskim, zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób ICD-10, uwzględniając chorobę zasadniczą i choroby współistniejące. Należy zaznaczyć, czy istnieje potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia, wpisując "tak" lub "nie" i skreślając niewłaściwą odpowiedź. Jeśli wymagana, należy wpisać liczbę punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca w polu [LICZBA PUNKTÓW]. Należy zaznaczyć, czy skierowanie jest nagłe, wynikające ze zdarzeń losowych i uzasadnione stanem zdrowia, wpisując "tak" lub "nie" i skreślając niewłaściwą odpowiedź. Należy podać imię, nazwisko i numer telefonu lekarza podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy. Opcjonalnie, na wniosek świadczeniobiorcy, należy podać imię, nazwisko i numer telefonu pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy. Należy podać adres placówki wystawiającej skierowanie oraz datę wystawienia skierowania. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego powinien podpisać skierowanie i przybić pieczątkę podmiotu leczniczego, jeśli wykonuje zawód w tym podmiocie.
Dane: adres, adres placówki, data, imię, imię lekarza, imię pielęgniarki, informacja o chorobie, liczba punktów, nazwisko, nazwisko lekarza, nazwisko pielęgniarki, pesel, telefon, telefon lekarza, telefon pielęgniarki

Dokument 'Skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/ zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego' służy do skierowania pacjenta na dalsze leczenie oraz opiekę. Zawiera kluczowe informacje dotyczące adresu, telefonu, danych osobowych pacjenta oraz diagnozy medycznej zgodnie z klasyfikacją ICD-10.

Skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/ zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*

Niniejszym kieruję:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

[TELEFON]

[PESEL]

Rozpoznanie w języku polskim według ICD-10 (choroba zasadnicza i choroby współistniejące)

[INFORMACJA O CHOROBIE]

Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia tak/nie*

Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca**

[LICZBA PUNKTÓW]

Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia (tak/nie)*

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy ([IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON])***

Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy ([IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON])*** – do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*

([ADRES] [DATA]) (podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczęć podmiotu leczniczego, jeżeli lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód w tym podmiocie)

* Niepotrzebne skreślić.

** Jeżeli jest wymagana.

*** Fakultatywnie, na wniosek świadczeniobiorcy.

Skierowanie to jest istotnym dokumentem medycznym, potwierdzającym konieczność opieki nad pacjentem w zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub pielęgnacyjno-opiekuńczym. Zawiera ważne informacje medyczne oraz niezbędne kontakty lekarzy i pielęgniarek.