Skierowanie na badania profilaktyczne
- Prawo
praca
- Kategoria
skierowanie
- Instrukcja
W prawym górnym rogu należy wpisać adres firmy kierującej na badania oraz datę wystawienia skierowania. Poniżej adresu i daty należy wpisać pełną nazwę firmy kierującej na badania. W sekcji 'Kieruję Panią/Pana' należy wpisać imię i nazwisko osoby kierowanej na badania. Pod imieniem i nazwiskiem należy wpisać adres zamieszkania osoby kierowanej na badania. Pod adresem należy wpisać datę urodzenia osoby kierowanej na badania. W kolejnej linii należy zaznaczyć rodzaj badań: wstępne, okresowe lub kontrolne, skreślając niepotrzebne opcje. Następnie należy wpisać nazwę stanowiska pracy, na którym osoba ma być zatrudniona. Jeśli stanowisk jest kilka, należy je wszystkie wymienić. W polu 'na którym/na których występują następujące czynniki szkodliwe dla zdrowia i warunki uciążliwe' należy szczegółowo opisać występujące na danym stanowisku/stanowiskach czynniki szkodliwe dla zdrowia i warunki uciążliwe. W polu 'Aktualne wyniki badań i pomiarów wykonane na ww. stanowiskach' należy wpisać aktualne wyniki badań i pomiarów czynników szkodliwych, przeprowadzonych na stanowisku/stanowiskach pracy. W lewym dolnym rogu należy ponownie wpisać adres firmy oraz datę. W prawym dolnym rogu należy podać imię i nazwisko osoby upoważnionej do wystawienia skierowania. Na końcu dokumentu należy skreślić niepotrzebne sformułowania oznaczone gwiazdką.
- Dane
adres, czynniki, firma, imię, nazwisko, okres, stanowisko, wyniki
Skierowanie na badania profilaktyczne to dokument skierowany do lekarza uprawnionego do przeprowadzenia badań wstępnych, okresowych lub kontrolnych. Umożliwia skierowanie osoby, w tym osoba wymienioną dotychczas, zamieszkałej pod adresem miejsce zamieszkania urodzonej w okres urodzenia, na badania lekarskie. Skierowanie uwzględnia stanowisko pracy oraz informacje o czynnikach szkodliwych dla zdrowia i warunkach uciążliwych.
[ADRES] [OKRES]
[FIRMA]
Skierowanie do lekarza uprawnionego do przeprowadzenia badańprofilaktycznychwstępnych, okresowych, kontrolnych*
Kieruję Panią/Pana[IMIĘ] [NAZWISKO]
zam.:[ADRES]
Urodzona/y dnia:[OKRES]
na badania wstępne/okresowe/kontrolne*
Skierowana/y ma być zatrudniona/y na stanowisku /na stanowiskach*:[STANOWISKO]
na którym / na których* występują następujące czynniki szkodliwe dla zdrowia i warunkiuciążliwe:[CZYNNIKI]
Aktualne wyniki badań i pomiarów wykonane na ww. stanowiskach:[WYNIKI]
[ADRES] [OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO]
*
Niepotrzebne skreślić
Strona | 1
Dokument 'Skierowanie na badania profilaktyczne' zawiera istotne informacje dotyczące badań profilaktycznych dla pracowników. Składa się między innymi z danych personalnych, informacji o stanowisku pracy oraz wyników badań. Dokument ma na celu zapewnienie bezpieczeństwa oraz odpowiednich warunków zdrowotnych pracownikom.