Skierowanie na badania profilaktyczne

Prawo

praca

Kategoria

skierowanie

Instrukcja

W prawym górnym rogu należy wpisać adres firmy kierującej na badania oraz datę wystawienia skierowania. Poniżej adresu i daty należy wpisać pełną nazwę firmy kierującej na badania. W sekcji 'Kieruję Panią/Pana' należy wpisać imię i nazwisko osoby kierowanej na badania. Pod imieniem i nazwiskiem należy wpisać adres zamieszkania osoby kierowanej na badania. Pod adresem należy wpisać datę urodzenia osoby kierowanej na badania. W kolejnej linii należy zaznaczyć rodzaj badań: wstępne, okresowe lub kontrolne, skreślając niepotrzebne opcje. Następnie należy wpisać nazwę stanowiska pracy, na którym osoba ma być zatrudniona. Jeśli stanowisk jest kilka, należy je wszystkie wymienić. W polu 'na którym/na których występują następujące czynniki szkodliwe dla zdrowia i warunki uciążliwe' należy szczegółowo opisać występujące na danym stanowisku/stanowiskach czynniki szkodliwe dla zdrowia i warunki uciążliwe. W polu 'Aktualne wyniki badań i pomiarów wykonane na ww. stanowiskach' należy wpisać aktualne wyniki badań i pomiarów czynników szkodliwych, przeprowadzonych na stanowisku/stanowiskach pracy. W lewym dolnym rogu należy ponownie wpisać adres firmy oraz datę. W prawym dolnym rogu należy podać imię i nazwisko osoby upoważnionej do wystawienia skierowania. Na końcu dokumentu należy skreślić niepotrzebne sformułowania oznaczone gwiazdką.

Dane

adres, czynniki, firma, imię, nazwisko, okres, stanowisko, wyniki

Skierowanie na badania profilaktyczne to dokument skierowany do lekarza uprawnionego do przeprowadzenia badań wstępnych, okresowych lub kontrolnych. Umożliwia skierowanie osoby, w tym osoba wymienioną dotychczas, zamieszkałej pod adresem miejsce zamieszkania urodzonej w okres urodzenia, na badania lekarskie. Skierowanie uwzględnia stanowisko pracy oraz informacje o czynnikach szkodliwych dla zdrowia i warunkach uciążliwych.

[ADRES] [OKRES]

 

[FIRMA]

 

Skierowanie do lekarza uprawnionego do przeprowadzenia badańprofilaktycznychwstępnych, okresowych, kontrolnych*

 

Kieruję Panią/Pana[IMIĘ] [NAZWISKO]

 

zam.:[ADRES]

 

Urodzona/y dnia:[OKRES]

 

na badania wstępne/okresowe/kontrolne*

Skierowana/y ma być zatrudniona/y na stanowisku /na stanowiskach*:[STANOWISKO]

 

na którym / na których* występują następujące czynniki szkodliwe dla zdrowia i warunkiuciążliwe:[CZYNNIKI]

Aktualne wyniki badań i pomiarów wykonane na ww. stanowiskach:[WYNIKI]

 

 

[ADRES] [OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO]

 

*

Niepotrzebne skreślić

 

Strona | 1

Dokument 'Skierowanie na badania profilaktyczne' zawiera istotne informacje dotyczące badań profilaktycznych dla pracowników. Składa się między innymi z danych personalnych, informacji o stanowisku pracy oraz wyników badań. Dokument ma na celu zapewnienie bezpieczeństwa oraz odpowiednich warunków zdrowotnych pracownikom.