Umowa o odpłatność za pobyt w domu pomocy społecznej

Prawo: rodzinne
Kategoria: umowa
Instrukcja: Należy dokładnie przeczytać treść umowy przed jej wypełnieniem. W miejscu [FIRMA] należy wpisać pełną nazwę domu pomocy społecznej. W miejscu [ADRES] należy wpisać adres siedziby domu pomocy społecznej. W miejscu [STANOWISKO] należy wpisać stanowisko osoby reprezentującej dom pomocy społecznej. W miejscu [IMIĘ] i [NAZWISKO] należy wpisać imię i nazwisko osoby reprezentującej dom pomocy społecznej. Następnie należy wpisać imię i nazwisko osoby zobowiązanej do ponoszenia opłat. W miejscu [ROK] i [NUMER] należy wpisać aktualny rok i numer Dziennika Ustaw, w którym opublikowano ustawę o pomocy społecznej. W polu [RODZAJ OPŁATY] należy określić rodzaj opłaty, np. całościowa, częściowa. W polu [KWOTA/ZASADY OBLICZANIA KWOTY] należy wpisać kwotę opłaty lub zasady jej obliczania. W polu [DZIEŃ] należy wpisać dzień miesiąca, do którego należy dokonać wpłaty. W polu [POPRZEDNI/BIEŻĄCY] należy wskazać, czy opłata jest za miesiąc poprzedni, czy bieżący. W polu [NUMER KONTA] należy wpisać numer rachunku bankowego domu pomocy społecznej. W polu [OKRES] należy określić okres, którego dotyczy inny sposób naliczania opłaty. W polu [ZASADY OBLICZANIA OPŁATY] należy określić zasady obliczania opłaty w przypadku pobytu przez określony czas. W polu [SPOSÓB ROZWIĄZANIA UMOWY] należy określić sposób rozwiązania umowy, np. za porozumieniem stron, jednostronnie. W polu [POWÓD] należy określić powód rozwiązania umowy. W polu [OKRES WYPOWIEDZENIA] należy określić okres wypowiedzenia. W polu [POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU ZMIANY SYTUACJI] należy określić postępowanie w przypadku zmiany sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej. W polu [WARUNKI WYPOWIEDZENIA] należy określić warunki wypowiedzenia w przypadku zmiany sytuacji. Na koniec należy uzupełnić rok i numer Dziennika Ustaw dla Kodeksu cywilnego. Po wypełnieniu wszystkich pól należy podpisać umowę w dwóch egzemplarzach.
Dane: adres, dzień, firma, imię, kwota/zasady obliczania kwoty, nazwisko, numer, numer konta, okres, okres wypowiedzenia, poprzedni/bieżący, postępowanie w przypadku zmiany sytuacji, powód, rodzaj opłaty, rok, sposób rozwiązania umowy, stanowisko, warunki wypowiedzenia, zasady obliczania opłaty

Umowa o odpłatność za pobyt w domu pomocy społecznej reguluje kwestie związane z ustaleniem opłat naliczanych za pobyt beneficjenta w DPS. Dokument określa wysokość opłat, terminy wpłat oraz zasady obowiązujące w trakcie pobytu. Umowa została zawarta pomiędzy Ośrodkiem a Zobowiązanym(-ną) na podstawie odpowiednich przepisów prawnych.

Umowa

w sprawie ustalenia odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej

zawarta pomiędzy:

[FIRMA] w [ADRES], reprezentowanym przez [STANOWISKO], [IMIĘ] [NAZWISKO]zwanym dalej „Ośrodkiem”

[IMIĘ] [NAZWISKO]Zwanym(-ną) dalej „Zobowiązanym(-ną)”

zwanych łącznie „Stronami”

na podstawie art. 103 ust. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz.U. z [ROK] r. poz. [NUMER]).

§1

Przedmiotem niniejszej umowy jest ustalenie wysokości [RODZAJ OPŁATY] opłaty wnoszonej przez Zobowiązanego(-ną) za pobyt [IMIĘ] [NAZWISKO] w Domu Pomocy Społecznej w [ADRES] (zwanym dalej DPS).

§2

1. Na mocy niniejszej umowy [IMIĘ] [NAZWISKO] zobowiązuje się do ponoszenia z tytułu wskazanego w § 1 odpłatności w kwocie [KWOTA/ZASADY OBLICZANIA KWOTY].

2. Opłata, o której mowa w pkt 1, będzie wpłacana przez Zobowiązanego(-ną) do [DZIEŃ] dnia danego miesiąca za miesiąc [POPRZEDNI/BIEŻĄCY] na rachunek bankowy Ośrodka Pomocy Społecznej w [ADRES], nr rachunku: [NUMER KONTA].

3. W przypadku pobytu [IMIĘ] [NAZWISKO] w Domu Pomocy Społecznej w [ADRES] przez okres [OKRES], odpłatność Zobowiązanego(-nej) ustala się [ZASADY OBLICZANIA OPŁATY].

§3

1. Umowa została zawarta na czas pobytu [IMIĘ] [NAZWISKO] w Domu Pomocy Społecznej w [ADRES].

2. Umowa może być [SPOSÓB ROZWIĄZANIA UMOWY] z [POWÓD] przez każdą ze stron z zachowaniem [OKRES WYPOWIEDZENIA] okresu wypowiedzenia na koniec miesiąca kalendarzowego.

§4

1. Strona zobowiązana jest niezwłocznie poinformować Ośrodek Pomocy Społecznej w [ADRES] o każdej zmianie swojej sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej mającej wpływ na wysokość wnoszonej opłaty.

2. Zmiana sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej, o której mowa w ust. 1, stanowi podstawę do [POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU ZMIANY SYTUACJI] przez każdą ze stron [WARUNKI WYPOWIEDZENIA].

§5

Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnego aneksu pod rygorem nieważności. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej umowie mają zastosowanie przepisy ustawy o pomocy społecznej i ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (t.j. Dz.U. z [ROK] r. poz. [NUMER]).

§6

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Podpisy stron:

................................................... ..............................................

Umowa o odpłatność za pobyt w DPS precyzuje zobowiązania stron dotyczące wysokości opłat, terminów wpłat oraz warunków rozwiązania umowy. Dokument wymaga natychmiastowego poinformowania o zmianach sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej mających wpływ na opłatę. Wszelkie zmiany wymagają formy pisemnego aneksu.