Wniosek o ubezpieczenie mienia

Prawo

cywilne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W sekcji I "UBEZPIECZAJĄCY" należy wpisać imię i nazwisko dla osób fizycznych lub nazwę firmy dla osób prawnych i wspólnot mieszkaniowych. Należy podać adres ubezpieczyciela. Osoby fizyczne wpisują PESEL lub okres, a osoby prawne NIP i REGON. Należy określić status prawny, np. przedsiębiorstwo państwowe, spółka prawa handlowego itp. W sekcji II "UBEZPIECZONY" należy wpisać imię i nazwisko dla osób fizycznych lub nazwę firmy dla osób prawnych i wspólnot mieszkaniowych. Należy podać adres ubezpieczonego. Osoby fizyczne wpisują PESEL lub okres, a osoby prawne NIP i REGON. Należy określić status prawny, np. przedsiębiorstwo państwowe, spółka prawa handlowego itp. Należy podać rodzaj prowadzonej działalności oraz wnioskowany okres ubezpieczenia od i do konkretnej daty. W sekcji III "UMIEJSCOWIENIE RYZYKA" należy podać adres lub adresy miejsc objętych ubezpieczeniem. Jeśli miejsc jest więcej niż trzy, należy wypełnić załącznik nr 1 i zaznaczyć odpowiednie pole. W sekcji IV "PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA" należy wyszczególnić przedmioty ubezpieczenia, określić system ubezpieczenia (np. na sumy stałe, pierwsze ryzyko) oraz sumę ubezpieczenia dla każdego przedmiotu. W przypadku ubezpieczenia pracowników, należy podać liczbę pracowników i kwotę ubezpieczenia na jednego pracownika, nie więcej niż 1500 zł. W sekcji V "ŚRODKI TRWAŁE ZGŁOSZONE DO UBEZPIECZENIA WG RODZAJÓW" należy zaznaczyć odpowiednie pole określające wartość budynków i budowli oraz maszyn i urządzeń (np. wartość odtworzeniowa, wartość księgowa). W sekcji VI "ZAKRES UBEZPIECZENIA" należy zaznaczyć podstawowy lub rozszerzony zakres ubezpieczenia oraz dodatkowe opcje, takie jak wydostanie się wody, dym, uderzenie pojazdu, huk ponaddźwiękowy i inne. W sekcji VII "FRANSZYZA REDUKCYJNA" należy wpisać kwotę franszyzy redukcyjnej. W sekcji VIII "KLAUZULE DODATKOWE" należy zaznaczyć odpowiednie pola, jeśli mają zastosowanie klauzule: reprezentantów, automatycznego pokrycia, uderzenia pioruna, drobnych robót budowlanych i rzeczoznawców. W sekcji IX "DOTYCHCZASOWE UBEZPIECZENIE I PRZEBIEG SZKODOWOŚCI" należy podać nazwę dotychczasowego ubezpieczyciela, okres ubezpieczenia, sumę ubezpieczenia oraz informacje o szkodach w ciągu ostatnich 5 lat (data, przyczyna, kwota szkody, kwota odszkodowania). Należy zaznaczyć okres bezszkodowego ubezpieczenia. Na końcu wniosku należy podać miejscowość, datę, oraz złożyć podpis.

Dane

adres, data, działalność, firma, imię, inne, kwota, liczba, miejscowość, mienie, nazwisko, nip, okres, pesel, podpis, przyczyna, regon, status, suma ubezpieczenia, system ubezpieczenia, ubezpieczyciel

Wniosek o ubezpieczenie mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych to dokument, który określa warunki ubezpieczenia dla osób fizycznych, prawnych oraz wspólnot mieszkaniowych. Składa się z szczegółowych informacji dotyczących ubezpieczającego i ubezpieczonego, przedmiotu ubezpieczenia, środków trwałych oraz zakresu ubezpieczenia.

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD POŻARUI INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH

I. UBEZPIECZAJĄCY

[IMIĘ] [NAZWISKO](dla osób fizycznych)

[FIRMA](dla osób prawnych lub wspólnot mieszkaniowych)

[ADRES]

[PESEL]lub [OKRES](dla osób fizycznych)

[NIP][REGON](dla osób prawnych)

[STATUS](np. przedsiębiorstwo państwowe, spółka prawa handlowego, spółka cywilna, fundacja, stowarzyszenie)

II. UBEZPIECZONY

[IMIĘ] [NAZWISKO](dla osób fizycznych)

[FIRMA](dla osób prawnych lub wspólnot mieszkaniowych)

[ADRES]

[PESEL]lub [OKRES](dla osób fizycznych)

[NIP][REGON](dla osób prawnych)

[STATUS](np. przedsiębiorstwo państwowe, spółka prawa handlowego, spółka cywilna, fundacja, stowarzyszenie)

Rodzaj prowadzonej działalności: [DZIAŁALNOŚĆ]

Wnioskowany okres ubezpieczenia:

Od [OKRES]Do [OKRES]

III. UMIEJSCOWIENIE RYZYK(w przypadku objęcia ubezpieczeniem kilku placówek zlokalizowanych w różnych miejscach, wypełnić załącznik nr 1)

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

Załącznik nr 1 Tak Nie

IV. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA

L.p. Przedmiot ubezpieczeniaSystemubezpieczenia*Suma ubezpieczenia

1.[MIENIE]

2.[MIENIE]

3.[MIENIE]

4.[MIENIE]

5.[MIENIE]

6.[MIENIE]

[LICZBA][KWOTA] **

*w kolumnie należy wpisać właściwy system ubezpieczenia: ubezpieczenie na sumy stałe, ubezpieczenie napierwsze ryzyko, ubezpieczenie na sumy zmienne (wyłącznie rzeczowe składniki majątku obrotowego),**należy podać sumę ubezpieczenia na jednego pracownika nie więcej niż 1500,00 zł.

V. ŚRODKI TRWAŁE ZGŁOSZONE DO UBEZPIECZENIA WG RODZAJÓW

1. Budynki i budowle Wartość odtworzeniowa (nowa) Wartość księgowa brutto Wartość rzeczywista (techniczna) Wartość księgowa netto

2. Maszyny i urządzenia Wartość odtworzeniowa (nowa) Wartość księgowa brutto Wartość rzeczywiasta (techniczna) Wartość księgowa netto

VI. ZAKRES UBEZPIECZENIA

 podstawowy rozszerzony wydostanie się wody z urządzeń wodno-kanalizacyjnych i technologicznych Dym uderzenie pojazdu lądowego huk ponaddźwiękowy [INNE]

VII. FRANSZYZA REDUKCYJNA[KWOTA]

VIII. KLAUZULE DODATKOWE

Klauzula reprezentantów tak nieKlauzula automatycznego pokrycia tak nieKlauzula uderzenia pioruna tak nieKlauzula drobnych robót budowlanych tak nieKlauzula rzeczoznawców tak nie

IX. DOTYCHCZASOWE UBEZPIECZENIE I PRZEBIEG SZKODOWOŚCI

[UBEZPIECZYCIEL]Okres ubezpieczenia Od [OKRES]Do [OKRES]

Suma ubezpieczenia [KWOTA]

Szkody w ciągu ostatnich 5 lat[DATA][PRZYCZYNA][KWOTA][KWOTA]

Okres bezszkodowego ubezpieczenia 1 rok 2 rok 3 rok

Ubezpieczający oświadcza, iż wszelkie informacje zawarte zostały podane zgodniez istniejącym stanem rzeczy w dniu złożenia wniosku. Jednocześnie oświadcza, , że znane sąmu sankcje przewidziane w art. 815 § 3 Kodeksu cywilnego za udzielenie nieprawidłowychinformacji istotnych dla oceny ryzyka.

[MIEJSCOWOŚĆ] , dnia [DATA][PODPIS]

Wnioskujący deklaruje zgodność podanych informacji z rzeczywistością. Wniosek zawiera też klauzule dodatkowe i historię dotychczasowego ubezpieczenia. Dokument pełen szczegółów i precyzyjnych danych.