Wniosek o udostępnienie danych z rejestrów PESEL i mieszkańców

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W punkcie 1 należy wpisać nazwę organu gminy, do którego kierowany jest wniosek. Następnie należy zaznaczyć odpowiedni typ wniosku, czyli z którego rejestru chcemy uzyskać dane. W punkcie 2 należy podać dane wnioskodawcy: nazwisko, imię, nazwę firmy (jeśli dotyczy), numer telefonu kontaktowego, adres zamieszkania oraz adres korespondencyjny, jeśli jest inny niż adres zamieszkania. W punkcie 3 należy podać dane pełnomocnika wnioskodawcy, jeśli taki został ustanowiony. Należy wpisać nazwisko, imię, nazwę firmy (jeśli dotyczy), numer telefonu kontaktowego, adres zamieszkania oraz adres korespondencyjny, jeśli jest inny niż adres zamieszkania. W punkcie 4 należy podać dane osoby, której wniosek dotyczy. Należy wpisać znane dane, takie jak nazwisko, imię, identyfikator (np. PESEL), okres, adres, oraz inne dane, które mogą pomóc w identyfikacji osoby. W punkcie 5 należy określić zakres żądanych danych. Można wpisać konkretne dane lub zaznaczyć "pełny zakres danych". W punkcie 6 należy uzasadnić potrzebę uzyskania danych. W punkcie 7 należy wymienić załączniki do wniosku. W punkcie 8 należy złożyć oświadczenia o wykorzystaniu danych wyłącznie do celu wskazanego we wniosku oraz oświadczenie o nie złożeniu wniosku do innego organu gminy. Należy podpisać wniosek i podać datę. Sekcja dla urzędnika jest przeznaczona do wypełnienia przez pracownika urzędu gminy. W tej sekcji urzędnik wpisuje informacje dla urzędnika, adres, datę oraz imię i nazwisko. Dodatkowo na końcu szablonu znajdują się pola na dodatkowe informacje.

Dane

adres, adres korespondencyjny, adres korespondencyjny pełnomocnika, adres pełnomocnika, dane, data, data urzędnika, firma, firma pełnomocnika, identyfikator, imię, imię osoby, imię pełnomocnika, imię urzędnika, informacja dla urzędnika, informacja dodatkowa 1, informacja dodatkowa 2, informacja dodatkowa 3, informacja dodatkowa 4, inne dane, której wniosek dotyczy, nazwa organu gminy, nazwisko, nazwisko osoby, nazwisko pełnomocnika, okres, ostatnie znane miejsce zameldowania, przepis prawny, rejestr 1, rejestr 2, telefon, telefon pełnomocnika, uzasadnienie, załącznik 1, załącznik 2, załącznik 3, załącznik 4

Wniosek o udostępnienie danych z rejestrów PESEL i mieszkańców zawiera informacje dotyczące organu gminy, wnioskodawcy, pełnomocnika, osoby do której jest skierowany wniosek, żądanych danych oraz uzasadnienie potrzeby ich uzyskania. Dokument określa zakres danych gromadzonych w rejestrach oraz wymaga załączenia odpowiednich dokumentów i oświadczeń.

1. Dane organu gminy, do którego kierowany jest wniosek

Nazwa organu gminy

Typ wnioskuWniosek o udostępnienie danych z rejestru [REJESTR 1] z rejestru [REJESTR 2]

2. Dane wnioskodawcy

[NAZWISKO]

[IMIĘ]

[FIRMA]

[TELEFON]

[TELEFON]

[ADRES]

Adres korespondencyjny

[ADRES]

[ADRES]                                                         [ADRES]

[ADRES]                  –                  [ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

3. Dane pełnomocnika wnioskodawcy

[NAZWISKO]

[IMIĘ]

[FIRMA]

[TELEFON]

[TELEFON]

[ADRES]

Adres korespondencyjny

[ADRES]

[ADRES]                                                                  [ADRES]

[ADRES]                  –                  [ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

4. Dane osoby, której wniosek dotyczyWnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane iktóre pozwolą na jej wyszukanie we wskazanym rejestrze

[NAZWISKO]

[NAZWISKO]

[NAZWISKO]

[IMIĘ]

[IDENTYFIKATOR]

[OKRES]

–            –

[ADRES]

[IMIĘ]

[IMIĘ]

[INNE DANE]

[INNE DANE]

Ostatnie znane miejsce zameldowania

[ADRES]

[ADRES]                                                                 [ADRES]

[ADRES]                 –                 [ADRES]

5. Zakres żądanych danych o osobie wskazanej wpkt 4

[DANE]                                                                                                      [DANE]inne

Pełny zakres danych gromadzonych w rejestrze [REJESTR 1] i rejestrze [REJESTR 2] określony został w [PRZEPIS PRAWNY]

6. Uzasadnienie potrzeby uzyskania danych[UZASADNIENIE]

7. Załączniki[ZAŁĄCZNIK 1]                                                                                               [ZAŁĄCZNIK 2][ZAŁĄCZNIK 3]Inne[ZAŁĄCZNIK 4]

8. Oświadczenia, podpisyZobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celuwykazanego w pkt 6 wniosku.Oświadczam, że w sprawie, której niniejszy wniosek dotyczy, nie złożyłam/em wnioskudo organu innej gminy.

[DATA]–            –

[IMIĘ]

Sekcja dla urzędnika[INFORMACJA DLA URZĘDNIKA][ADRES]

[DATA]–           –

[IMIĘ]

[INFORMACJA DODATKOWA 1]

[INFORMACJA DODATKOWA 2]

[INFORMACJA DODATKOWA 3]

[INFORMACJA DODATKOWA 4]

Dokument 'Wniosek o udostępnienie danych z rejestrów PESEL i mieszkańców' zawiera szczegółowe informacje dotyczące wnioskodawcy, osoby, której wniosek dotyczy, zakresu żądanych danych, uzasadnienia potrzeby uzyskania danych oraz wymaganych załączników i oświadczeń.