Wniosek o umieszczenie na obserwacji psychiatrycznej

Prawo

karne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia nazwy dokumentu, czyli "Wniosek o umieszczenie na obserwacji psychiatrycznej". Następnie należy wpisać adres korespondencyjny wnioskodawcy oraz datę sporządzenia wniosku. W kolejnych linijkach należy podać imię i nazwisko osoby składającej wniosek oraz imię i nazwisko drugiej osoby składającej wniosek, jeśli dotyczy. Następnie należy uzupełnić nazwę instytucji, którą reprezentuje osoba składająca wniosek, powtarzając ją trzykrotnie. Poniżej należy wpisać adres tej instytucji, powtarzając go dwukrotnie. W prawej górnej części dokumentu, należy ponownie wpisać nazwę instytucji trzykrotnie, a pod nią adres instytucji. Pod adresem należy umieścić informację "dot." wraz z sygnaturą sprawy. W treści wniosku, należy wpisać stanowisko lub profesję osoby składającej wniosek, a następnie imię i nazwisko osoby, której wniosek dotyczy, oraz rodzaj obserwacji (np. sądowa, szpitalna). Należy podać podstawę prawną wniosku, czyli sygnaturę aktu prawnego. W sekcji "Wnosimy o:" należy powtórzyć prośbę o umieszczenie osoby na obserwacji, podając jej imię i nazwisko, rodzaj obserwacji oraz nazwę i adres placówki, w której ma się odbyć obserwacja, powtarzając nazwę placówki czterokrotnie. W uzasadnieniu należy opisać okoliczności sprawy, podając nazwę i adres instytucji, decyzję, datę, czynność, stanowisko/profesję oraz imiona i nazwiska osób przeprowadzających czynność, nazwę i adres ich instytucji, powtarzając nazwę instytucji czterokrotnie, oraz cel i powód obserwacji. Należy uzasadnić przeprowadzone badania oraz konieczność obserwacji. Na koniec należy wskazać decyzję, o którą się wnioskuje oraz miejsce obserwacji. Dokument należy podpisać, podając imiona i nazwiska osób składających wniosek oraz nazwy instytucji, które reprezentują.

Dane

adres, cel, czynność, decyzja, firma, imię, miejsce obserwacji, nazwisko, okres, osoba, powód obserwacji, rodzaj obserwacji, stanowisko/profesja, sygnatura, uzasadnienie konieczności obserwacji, uzasadnienie przeprowadzonych badań

Wniosek o umieszczenie na obserwacji psychiatrycznej dotyczy umieszczenia pacjenta na obserwacji psychiatrycznej w placówce medycznej w określonym miejscu, na podstawie zgłoszenia wystawionego przez określone stanowisko lub profesję. Wniosek został złożony z uwagi na potrzebę monitorowania stanu psychicznego osoby i zapewnienia właściwej opieki.

[NAZWA DOKUMENTU]

[ADRES], [OKRES]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[FIRMA]

[FIRMA]

[FIRMA]

[ADRES]

[ADRES]

[FIRMA]

[FIRMA]

[ADRES]

dot. [SYGNATURA]

Wniosek

[STANOWISKO/PROFESJA] o umieszczenie [OSOBA]

na obserwacji [RODZAJ OBSERWACJI]

Na podstawie [SYGNATURA]

wnosimy o:

umieszczenie [OSOBA] [IMIĘ] [NAZWISKO] na obserwacji [RODZAJ OBSERWACJI] na [FIRMA] [FIRMA] [FIRMA] [FIRMA] w [ADRES].

Uzasadnienie

[FIRMA] w [ADRES] [DECYZJA] z [OKRES] [CZYNNOŚĆ] jako [STANOWISKO/PROFESJA] [IMIĘ] [NAZWISKO] i [IMIĘ] [NAZWISKO] z [FIRMA] [FIRMA] [FIRMA] [FIRMA] w [ADRES] w celu [CEL] [IMIĘ] [NAZWISKO], [POWÓD OBSERWACJI].

[UZASADNIENIE PRZEPROWADZONYCH BADAŃ]

[UZASADNIENIE KONIECZNOŚCI OBSERWACJI]

W związku z tym niezbędne jest [DECYZJA] obserwacji w [MIEJSCE OBSERWACJI].

 

[IMIĘ] [NAZWISKO]                                             [IMIĘ] [NAZWISKO]

[FIRMA]                                                                   [FIRMA]

.........................................                           .........................................

(podpis)                                                             (podpis)

Uzasadniony wniosek o umieszczenie konkretnej osoby na obserwacji określonego rodzaju w konkretnej placówce medycznej ma na celu zapewnienie bezpieczeństwa oraz odpowiedniej opieki nad pacjentem, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.