Wniosek o wyrażenie zgody na umieszczenie w domu pomocy społecznej bez zgody

Prawo

cywilne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania aktualnej daty w lewym górnym rogu dokumentu. Następnie należy wpisać adres Sądu Rejonowego właściwego dla miejsca zamieszkania uczestnika, wraz z dopiskiem "Wydział Rodzinny i Nieletnich". W polu "Wnioskodawca" należy wpisać nazwę i adres placówki składającej wniosek. W polu "Uczestnik" należy podać imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL oraz adres aktualnego pobytu uczestnika. W treści wniosku, po słowie "Działając w imieniu" należy ponownie wpisać nazwę i adres placówki. Należy uzupełnić datę i sygnaturę ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. W miejscu placeholdera "[STAN]" należy opisać stan psychiczny uczestnika uzasadniający wniosek. W miejscu "[ZAGROŻENIE]" należy określić zagrożenie dla zdrowia lub życia uczestnika wynikające z braku stałej opieki. W miejscu "[DOWÓD 1]" należy sprecyzować, co ma zostać udowodnione za pomocą załączonych dokumentów. W miejscu "[SPECJALIZACJA]" należy wpisać specjalizację biegłego, którego opinię chcemy uzyskać. W miejscu "[DOWÓD 2]" należy sprecyzować, co ma zostać udowodnione za pomocą opinii biegłego. W miejscu "[ŻĄDANIE]" należy wpisać ewentualne dodatkowe żądania. W uzasadnieniu należy opisać sytuację uczestnika, używając placeholderów: "[OPIS UCZESTNIKA]", "[PROBLEM]", "[DATA]", "[OSOBA/STANOWISKO]", "[CZYNNOŚĆ]", "[CEL]", "[REAKCJA UCZESTNIKA]" oraz "[POWÓD]". Na końcu dokumentu należy podać imię, nazwisko i podpis wnioskodawcy. W polu "Otrzymują" należy wpisać adres Sądu (adresat) oraz adres placówki, w której przebywa uczestnik.

Dane

adres, adres aktualnego pobytu, cel, czynność, data, dowód 1, dowód 2, firma, imię, nazwisko, opis uczestnika, osoba/stanowisko, pesel, podpis wnioskodawcy, powód, problem, reakcja uczestnika, specjalizacja, stan, sygnatura, zagrożenie, żądanie

Dokument 'Wniosek o wyrażenie zgody na umieszczenie w domu pomocy społecznej bez zgody' składa się z wniosku o zgodę na umieszczenie uczestnika postępowania w domu pomocy społecznej bez jego zgody. Zawiera prośbę o wyrażenie zgody przez Sąd z uwagi na stan uczestnika oraz brak stałej opieki. Wniosek jest poparty uzasadnieniem dotyczącym sytuacji uczestnika i potrzeby interwencji.

[DATA]

Sąd Rejonowy w [ADRES]Wydział Rodzinny i Nieletnich

Wnioskodawca: [FIRMA]Uczestnik: [IMIĘ] [NAZWISKO], zam. [ADRES], [PESEL]: [PESEL], adres aktualnego pobytu: [FIRMA] w [ADRES]

Wnioseko wyrażenie zgody na umieszczenia uczestnika postępowania w domu pomocy społecznejbez jego zgody

Działając w imieniu [FIRMA] w [ADRES], zwracam się z wnioskiem o:

1) wyrażenie przez tut. Sąd zgody na umieszczenie uczestnika [IMIĘ] [NAZWISKO] w domu pomocy społecznej bez jego zgody na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia [DATA] r. o ochronie zdrowia psychicznego (t.j. [SYGNATURA] ze zm.) w związku z faktem, że ze względu na swój stan [STAN] uczestnik nie wyraża na to zgody, a jednocześnie brak stałej opieki, jaką może zapewnić mu dom pomocy społecznej, zagraża jego [ZAGROŻENIE];

2) dopuszczenie dowodu z dokumentów załączonych do wniosku – na okoliczność wykazania [DOWÓD 1];

3) dopuszczenie dowodu z opinii biegłego [SPECJALIZACJA] – na okoliczność wykazania [DOWÓD 2];

4) [ŻĄDANIE].

Uzasadnienie

Uczestnik [IMIĘ] [NAZWISKO] jest osobą [OPIS UCZESTNIKA]. W chwili obecnej uczestnik przebywa w [FIRMA] w [ADRES], jednak po jego opuszczeniu [PROBLEM].

W dniu [DATA] [OSOBA/STANOWISKO] [FIRMA] w [ADRES] [CZYNNOŚĆ] w celu [CEL]. W trakcie [CZYNNOŚĆ] uczestnik [REAKCJA UCZESTNIKA].

Mając na uwadze przedstawione wyżej okoliczności, jak również [POWÓD], wnoszę i wywodzę jak w treści niniejszego wniosku.

[IMIĘ] [NAZWISKO]/[PODPIS WNIOSKODAWCY]

Otrzymują:

1. Adresat2. [ADRES]

Dokument 'Wniosek o wyrażenie zgody na umieszczenie w domu pomocy społecznej bez zgody' zawiera prośbę o zgodę na umieszczenie uczestnika w domu pomocy społecznej bez jego zgody, uzasadnioną jego sytuacją. Wniosek składa się z konkretnej prośby oraz wniosków o dopuszczenie dowodów i spełnienie żądania.