Wniosek o rezygnację z przekazywania informacji o udostępnieniu dokumentów

Prawo: budowlane
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy uważnie przeczytać cały wniosek i klauzulę informacyjną przed rozpoczęciem wypełniania. W pierwszej części wniosku należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz adres do korespondencji, jeśli jest inny niż adres zamieszkania. Jeśli wnioskodawcą jest firma lub inny podmiot niebędący osobą fizyczną, należy wpisać nazwę firmy, adres siedziby oraz adres do korespondencji. Następnie należy wpisać zajmowane stanowisko lub stanowiska, podając daty rozpoczęcia i zakończenia pełnienia funkcji. W głównej części wniosku należy jasno określić, z przekazywania jakich informacji o udostępnieniu dokumentów wnioskodawca rezygnuje. Należy podać lokalizację, w której dokumenty są udostępniane, oraz podstawę prawną, na której podstawie dokumenty były udostępniane. Jeśli rezygnacja dotyczy kilku lokalizacji lub przepisów prawnych, należy dodać kolejne wiersze. Należy również podać datę, od której rezygnacja ma obowiązywać. Następnie należy wpisać datę złożenia wniosku o udostępnienie informacji, o którym mowa w rezygnacji. Na końcu wniosku należy złożyć podpis. W klauzuli informacyjnej należy uzupełnić nazwę administratora danych osobowych. Należy podać stanowisko, imię i nazwisko, adres e-mail oraz numer telefonu osoby kontaktowej w sprawach ochrony danych osobowych. Należy wskazać cel przetwarzania danych osobowych oraz podstawę prawną. Należy określić instytucję, w której dane są przetwarzane. Należy wymienić odbiorców danych osobowych, w tym podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa oraz podmioty przetwarzające dane w imieniu administratora. Należy określić okres przetwarzania danych osobowych. Należy uzupełnić przepisy prawne dotyczące prawa dostępu do danych, prawa do sprostowania danych, prawa do usunięcia danych, prawa do ograniczenia przetwarzania oraz prawa do wniesienia sprzeciwu. Należy wskazać nazwę i adres organu nadzorczego.
Dane: administrator, adres, adres email, data, firma, imię, instytucja, lokalizacja 1, lokalizacja 2, nazwisko, numer telefonu, okres, organ nadzorczy, podstawa prawna, przepis o ochronie danych osobowych, przepis prawny, przepis prawny 1, przepis prawny 2, stanowisko

Wniosek o rezygnację z przekazywania informacji o udostępnieniu dokumentów dotyczy rezygnacji z informowania o udostępnieniu w określonych lokalizacjach określonych dokumentów oraz danych osobowych. Dokument zawiera klauzulę informacyjną dotyczącą zbierania, administrowania i przetwarzania danych osobowych z uwzględnieniem praw i obowiązków związanych z ochroną danych osobowych.

[IMIĘ] i [NAZWISKO], [ADRES], [ADRES]

(w przypadku osób fizycznych)

……………………………………………………………………

[FIRMA], [ADRES], [ADRES]

(w przypadku podmiotów innych niż osoby fizyczne)

…………………………………………………………………….

[STANOWISKO] …………… (do [DATA])

[STANOWISKO]

(od [DATA])

WNIOSEK

Rezygnuję z przekazywania informacji o każdorazowym udostępnieniu w:

[LOKALIZACJA 1] informacji i dokumentów wyszczególnionych w [PRZEPIS PRAWNY 1] (do [DATA])

[LOKALIZACJA 2] informacji i dokumentów wyszczególnionych w [PRZEPIS PRAWNY 2] (od [DATA])

o co wnioskowano pismem z dnia [DATA].

………………………………

(podpis)

Klauzula informacyjna dotycząca zbierania, administrowania i przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z [PRZEPIS O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH] uprzejmie informujemy, że:

1. Administratorem danych osobowych jest [ADMINISTRATOR].

2. W sprawach związanych z ochroną danych osobowych można kontaktować się z [STANOWISKO] w [FIRMA], [IMIĘ] [NAZWISKO], e-mail: [ADRES EMAIL], tel. [NUMER TELEFONU].

3. Podane przez Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celach wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze danych osobowych w związku z realizowaniem zadań przez [INSTYTUCJA] na podstawie [PODSTAWA PRAWNA].

4. W związku z przetwarzaniem danych w celach wskazanych powyżej dane osobowe przetwarzane w [INSTYTUCJA] mogą być udostępnione innym odbiorcom, tj.:

a) podmiotom upoważnionym do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa;

b) podmiotom, które przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora danych osobowych, na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające).

5. Dane osobowe będą przetwarzane przez [OKRES] niezbędny do realizacji wskazanego w pkt 3 celu przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisu prawa.

6. W związku z przetwarzaniem danych osobowych, na podstawie przepisów prawa, posiada Pani/Pan prawo do:

a) dostępu do treści swoich danych, na podstawie [PRZEPIS PRAWNY];

b) sprostowania danych, na podstawie [PRZEPIS PRAWNY];

c) usunięcia danych, na podstawie [PRZEPIS PRAWNY];

d) ograniczenia przetwarzania, na podstawie [PRZEPIS PRAWNY];

e) wniesienia sprzeciwu, na podstawie [PRZEPIS PRAWNY]. Prawa te są wykonywane przez Panią/Pana również względem tych osób, w stosunku do których sprawowana jest prawna opieka.

7. W przypadku, w którym przetwarzanie danych odbywa się na podstawie wyrażonej zgody, przysługuje Pani/Panu prawo do jej cofnięcia, w dowolnym momencie, w formie, w jakiej została ona wyrażona, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Od tego momentu Pani/Pana dane nie będą przetwarzane.

8. Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – [ORGAN NADZORCZY] (z siedzibą: [ADRES]), gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych.

9. Gdy podanie danych osobowych wynika z przepisów prawa, jest Pani/Pan zobowiązana/zobowiązany do ich podania. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie nierozpoznanie sprawy.

10. Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.

Wniosek o rezygnację z przekazywania informacji o udostępnieniu dokumentów obejmuje zrzeczenie się prawa do informacji o udostępnieniu określonych dokumentów oraz danych osobowych w określonych lokalizacjach w określonych przedziałach czasowych.