Wniosek o stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania miejscowości, w której składany jest wniosek, oraz daty. Następnie należy wpisać adres Sądu Rejonowego, do którego kierowany jest wniosek, wraz z nazwą wydziału. W kolejnym kroku należy podać imię i nazwisko wnioskodawcy, jego adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym, ulicą i numerem domu oraz numer PESEL. Dalej należy wpisać imię i nazwisko uczestnika/czki postępowania oraz jego/jej adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym, ulicą i numerem domu. We wniosku należy wpisać imię uczestnika/czki postępowania, datę i miejsce jego/jej urodzenia, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą, imiona rodziców i nazwisko rodowe matki, a także informację, czy uczestnik/czka wyraża zgodę na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego. W uzasadnieniu należy powtórzyć stopień pokrewieństwa uczestnika/czki postępowania z wnioskodawcą, datę i miejsce jego/jej urodzenia, imiona rodziców i nazwisko rodowe matki, a następnie szczegółowo uzasadnić konieczność przyjęcia do szpitala psychiatrycznego. Należy podać datę przyjęcia do szpitala, jego adres oraz informację, czy nastąpiło to za zgodą uczestnika/czki. Należy wskazać dowody na poparcie wniosku. Należy dodać oświadczenie, że uczestnik/czka postępowania nie jest ubezwłasnowolniony/a ani całkowicie, ani częściowo. Na końcu wniosku należy złożyć podpis. Należy dołączyć listę załączników do wniosku.

Dane

adres, data, dowód, imię, kod pocztowy, lista załączników, miejscowość, nazwisko, numer domu, pesel, stopień pokrewieństwa, ulica, uzasadnienie przyjęcia, wydział, ze zgodą/bez zgody

Wniosek o stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego jest dokumentem składanym do Sądu Rejonowego w miejscowości, mającym na celu zatwierdzenie potrzeby hospitalizacji uczestnika postępowania. Wnioskujący musi podać uzasadnienie oraz informacje osobowe pacjenta i uczestnika postępowania.

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.

Sąd Rejonowy

w [ADRES]

[WYDZIAŁ]

Wnioskodawca: [IMIĘ] [NAZWISKO]

zam. w [ADRES] (kod pocztowy [KOD POCZTOWY])

ul. [ULICA] Nr [NUMER DOMU]

Nr [PESEL]

Uczestnik/czka postępowania: [IMIĘ] [NAZWISKO]

zam. w [ADRES] (kod pocztowy [KOD POCZTOWY])

ul. [ULICA] Nr [NUMER DOMU]

Wniosek

o stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego

Wnoszę o:

stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego uczestnika/czki postępowania [IMIĘ], urodzonego/ej w dniu [DATA] r.

w [MIEJSCOWOŚĆ], [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] [IMIĘ] i [IMIĘ] małż. [NAZWISKO], [ZE ZGODĄ/BEZ ZGODY] na przyjęcie do takiego szpitala.

Uzasadnienie

[STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] – uczestnik/czka postępowania [IMIĘ], urodzony/a w dniu [DATA] r. w [MIEJSCOWOŚĆ], [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] [IMIĘ] i [IMIĘ] małż.

[NAZWISKO], [UZASADNIENIE PRZYJĘCIA]. W tej sytuacji w dniu [DATA] uczestnik/czka postępowania został/a przyjęty/a do Szpitala Psychiatrycznego w [ADRES],

[ZE ZGODĄ/BEZ ZGODY].

Dowód: [DOWÓD]

Dodaję, że [IMIĘ] nie jest ubezwłasnowolniony/a ani całkowicie, ani częściowo.

Wobec powyższego niniejszy wniosek jest uzasadniony.

[PODPIS]

Załączniki:

[LISTA ZAŁĄCZNIKÓW]

Dokument 'Wniosek o stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego' pozwala na formalne potwierdzenie konieczności hospitalizacji pacjenta przez organ sądowy. Odpowiednio uzasadniony wniosek ma duże znaczenie dla dalszych działań.