Wniosek o stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wpisania miejscowości, w której składany jest wniosek, oraz daty. Następnie należy wpisać adres Sądu Rejonowego, do którego kierowany jest wniosek, wraz z nazwą wydziału. W kolejnym kroku należy podać imię i nazwisko wnioskodawcy, jego adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym, ulicą i numerem domu oraz numer PESEL. Dalej należy wpisać imię i nazwisko uczestnika/czki postępowania oraz jego/jej adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym, ulicą i numerem domu. We wniosku należy wpisać imię uczestnika/czki postępowania, datę i miejsce jego/jej urodzenia, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą, imiona rodziców i nazwisko rodowe matki, a także informację, czy uczestnik/czka wyraża zgodę na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego. W uzasadnieniu należy powtórzyć stopień pokrewieństwa uczestnika/czki postępowania z wnioskodawcą, datę i miejsce jego/jej urodzenia, imiona rodziców i nazwisko rodowe matki, a następnie szczegółowo uzasadnić konieczność przyjęcia do szpitala psychiatrycznego. Należy podać datę przyjęcia do szpitala, jego adres oraz informację, czy nastąpiło to za zgodą uczestnika/czki. Należy wskazać dowody na poparcie wniosku. Należy dodać oświadczenie, że uczestnik/czka postępowania nie jest ubezwłasnowolniony/a ani całkowicie, ani częściowo. Na końcu wniosku należy złożyć podpis. Należy dołączyć listę załączników do wniosku.
- Dane
adres, data, dowód, imię, kod pocztowy, lista załączników, miejscowość, nazwisko, numer domu, pesel, stopień pokrewieństwa, ulica, uzasadnienie przyjęcia, wydział, ze zgodą/bez zgody
Wniosek o stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego jest dokumentem składanym do Sądu Rejonowego w miejscowości, mającym na celu zatwierdzenie potrzeby hospitalizacji uczestnika postępowania. Wnioskujący musi podać uzasadnienie oraz informacje osobowe pacjenta i uczestnika postępowania.
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Sąd Rejonowy
w [ADRES]
[WYDZIAŁ]
Wnioskodawca: [IMIĘ] [NAZWISKO]
zam. w [ADRES] (kod pocztowy [KOD POCZTOWY])
ul. [ULICA] Nr [NUMER DOMU]
Nr [PESEL]
Uczestnik/czka postępowania: [IMIĘ] [NAZWISKO]
zam. w [ADRES] (kod pocztowy [KOD POCZTOWY])
ul. [ULICA] Nr [NUMER DOMU]
Wniosek
o stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego
Wnoszę o:
stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego uczestnika/czki postępowania [IMIĘ], urodzonego/ej w dniu [DATA] r.
w [MIEJSCOWOŚĆ], [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] [IMIĘ] i [IMIĘ] małż. [NAZWISKO], [ZE ZGODĄ/BEZ ZGODY] na przyjęcie do takiego szpitala.
Uzasadnienie
[STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] – uczestnik/czka postępowania [IMIĘ], urodzony/a w dniu [DATA] r. w [MIEJSCOWOŚĆ], [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] [IMIĘ] i [IMIĘ] małż.
[NAZWISKO], [UZASADNIENIE PRZYJĘCIA]. W tej sytuacji w dniu [DATA] uczestnik/czka postępowania został/a przyjęty/a do Szpitala Psychiatrycznego w [ADRES],
[ZE ZGODĄ/BEZ ZGODY].
Dowód: [DOWÓD]
Dodaję, że [IMIĘ] nie jest ubezwłasnowolniony/a ani całkowicie, ani częściowo.
Wobec powyższego niniejszy wniosek jest uzasadniony.
[PODPIS]
Załączniki:
[LISTA ZAŁĄCZNIKÓW]
Dokument 'Wniosek o stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego' pozwala na formalne potwierdzenie konieczności hospitalizacji pacjenta przez organ sądowy. Odpowiednio uzasadniony wniosek ma duże znaczenie dla dalszych działań.