Wniosek o ubezpieczenie mienia

Prawo

finansowe

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Na początku wniosku, w polu 'PRZYCZYNA', należy wpisać przyczynę, od której chcemy ubezpieczyć mienie, np. pożar, zalanie. W sekcji 'I. UBEZPIECZAJĄCY' należy podać imię i nazwisko dla osób fizycznych lub nazwę firmy dla osób prawnych i wspólnot mieszkaniowych. Następnie należy wpisać adres. Osoby fizyczne powinny podać PESEL lub okres, a osoby prawne NIP i REGON. Należy również określić status, np. przedsiębiorstwo państwowe, spółka prawa handlowego. W sekcji 'II. UBEZPIECZONY' należy podać te same dane co w sekcji 'I. UBEZPIECZAJĄCY', jeśli ubezpieczający i ubezpieczony to ta sama osoba lub firma. W przeciwnym razie należy wpisać dane osoby lub firmy, która ma być ubezpieczona. Dodatkowo, należy podać rodzaj prowadzonej działalności oraz wnioskowany okres ubezpieczenia od i do. W sekcji 'III. UMIEJSCOWIENIE RYZYK' należy podać adres lub adresy miejsc, które mają być objęte ubezpieczeniem. Jeśli miejsc jest więcej niż trzy, należy wypełnić załącznik nr 1 i zaznaczyć odpowiednie pole. W sekcji 'IV. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA' należy wymienić przedmioty ubezpieczenia, podając ich rodzaj, system ubezpieczenia (np. ubezpieczenie na sumy stałe) oraz sumę ubezpieczenia dla każdego przedmiotu. Na końcu tabeli należy podać łączną ilość przedmiotów i łączną kwotę ubezpieczenia. W przypadku ubezpieczenia pracowników, należy podać sumę ubezpieczenia na jednego pracownika, nie więcej niż określona kwota. W sekcji 'V. ŚRODKI TRWAŁE ZGŁOSZONE DO UBEZPIECZENIA WG RODZAJÓW' należy zaznaczyć odpowiednie pola, określające sposób wyceny budynków i budowli oraz maszyn i urządzeń. W sekcji 'VI. ZAKRES UBEZPIECZENIA' należy zaznaczyć podstawowy lub rozszerzony zakres ubezpieczenia oraz dodatkowe opcje, takie jak wydostanie się wody z urządzeń, dym, uderzenie pojazdu, huk ponaddźwiękowy lub inne, wpisując je w wyznaczonym polu. W sekcji 'VII. FRANSZYZA REDUKCYJNA' należy wpisać kwotę franszyzy redukcyjnej. W sekcji 'VIII. KLAUZULE DODATKOWE' należy zaznaczyć odpowiednie pola, jeśli mają zastosowanie klauzule dodatkowe. W sekcji 'IX. DOTYCHCZASOWE UBEZPIECZENIE I PRZEBIEG SZKODOWOŚCI' należy podać nazwę poprzedniego ubezpieczyciela, okres ubezpieczenia oraz składkę. Należy również wymienić szkody z ostatnich 5 lat, podając datę, przyczynę, kwotę szkody i kwotę odszkodowania. Na końcu należy zaznaczyć okres bezszkodowego ubezpieczenia. Na końcu wniosku należy podać miejscowość i datę oraz złożyć podpis.

Dane

adres, data, działalność, firma, ilość, imię, kwota, miejscowość, nazwisko, nip, okres, pesel, przyczyna, regon, rodzaj_mienia, status, system_ubezpieczenia, ubezpieczyciel

Wniosek o ubezpieczenie mienia to dokument zawierający informacje dotyczące ubezpieczającego i ubezpieczonego, przedmiotu ubezpieczenia, środków trwałych, zakresu ubezpieczenia, franszyzy, klauzul dodatkowych oraz dotychczasowego ubezpieczenia i przebiegu szkodowości. Dokument służy kompleksowej ocenie ryzyka oraz zawarciu umowy ubezpieczenia.

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD [PRZYCZYNA] I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH

I. UBEZPIECZAJĄCY

[IMIĘ] [NAZWISKO]

(dla osób fizycznych)

[FIRMA]

(dla osób prawnych lub wspólnot mieszkaniowych)

[ADRES]

[PESEL] lub [OKRES] (dla osób fizycznych)

[NIP] [REGON]

(dla osób prawnych)

[STATUS]

(np. przedsiębiorstwo państwowe, spółka prawa handlowego, spółka cywilna, fundacja, stowarzyszenie)

II. UBEZPIECZONY

[IMIĘ] [NAZWISKO]

(dla osób fizycznych)

[FIRMA]

(dla osób prawnych lub wspólnot mieszkaniowych)

[ADRES]

[PESEL] lub [OKRES] (dla osób fizycznych)

[NIP] [REGON]

(dla osób prawnych)

[STATUS]

(np. przedsiębiorstwo państwowe, spółka prawa handlowego, spółka cywilna, fundacja, stowarzyszenie)

Rodzaj prowadzonej działalności: [DZIAŁALNOŚĆ]

Wnioskowany okres ubezpieczenia:

Od [OKRES] Do [OKRES]

III. UMIEJSCOWIENIE RYZYK

(w przypadku objęcia ubezpieczeniem kilku placówek zlokalizowanych w różnych miejscach, wypełnić załącznik nr 1)

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

Załącznik nr 1  Tak  Nie

IV. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA

L.p. Przedmiot ubezpieczenia System ubezpieczenia* Suma ubezpieczenia

1. [RODZAJ_MIENIA] [SYSTEM_UBEZPIECZENIA] [KWOTA]

2. [RODZAJ_MIENIA] [SYSTEM_UBEZPIECZENIA] [KWOTA]

3. [RODZAJ_MIENIA] [SYSTEM_UBEZPIECZENIA] [KWOTA]

4. [RODZAJ_MIENIA] [SYSTEM_UBEZPIECZENIA] [KWOTA]

5. [RODZAJ_MIENIA] [SYSTEM_UBEZPIECZENIA] [KWOTA]

6. [RODZAJ_MIENIA] [SYSTEM_UBEZPIECZENIA] [KWOTA]

[ILOŚĆ]

[KWOTA] **

*w kolumnie należy wpisać właściwy system ubezpieczenia: ubezpieczenie na sumy stałe, ubezpieczenie na pierwsze ryzyko, ubezpieczenie na sumy zmienne (wyłącznie rzeczowe składniki majątku obrotowego),

**należy podać sumę ubezpieczenia na jednego pracownika nie więcej niż [KWOTA] zł.

V. ŚRODKI TRWAŁE ZGŁOSZONE DO UBEZPIECZENIA WG RODZAJÓW

1. Budynki i budowle

 Wartość odtworzeniowa (nowa)  Wartość księgowa brutto

 Wartość rzeczywista (techniczna)  Wartość księgowa netto

2. Maszyny i urządzenia

 Wartość odtworzeniowa (nowa)  Wartość księgowa brutto

 Wartość rzeczywista (techniczna)  Wartość księgowa netto

VI. ZAKRES UBEZPIECZENIA

 podstawowy  rozszerzony

 wydostanie się wody z urządzeń wodno-kanalizacyjnych i technologicznych

 Dym  uderzenie pojazdu lądowego  huk ponaddźwiękowy

 Inne [PRZYCZYNA]

VII. FRANSZYZA REDUKCYJNA [KWOTA]

VIII. KLAUZULE DODATKOWE

Klauzula reprezentantów  tak  nie

Klauzula automatycznego pokrycia  tak  nie

Klauzula uderzenia pioruna  tak  nie

Klauzula drobnych robót budowlanych  tak  nie

Klauzula rzeczoznawców  tak  nie

IX. DOTYCHCZASOWE UBEZPIECZENIE I PRZEBIEG SZKODOWOŚCI

[UBEZPIECZYCIEL]

Okres ubezpieczenia Od [OKRES] Do [OKRES]

[KWOTA]

Szkody w ciągu ostatnich 5 lat

[DATA] [PRZYCZYNA] [KWOTA] [KWOTA]

[DATA] [PRZYCZYNA] [KWOTA] [KWOTA]

[DATA] [PRZYCZYNA] [KWOTA] [KWOTA]

[DATA] [PRZYCZYNA] [KWOTA] [KWOTA]

Okres bezszkodowego ubezpieczenia  1 rok  2 rok  3 rok

Ubezpieczający oświadcza, iż wszelkie informacje zawarte zostały podane zgodnie z istniejącym stanem rzeczy w dniu złożenia wniosku. Jednocześnie oświadcza, że znane są mu sankcje przewidziane w art. 815 § 3 Kodeksu cywilnego za udzielenie nieprawidłowych informacji istotnych dla oceny ryzyka.

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA]

..................................................

(podpis ubezpieczającego)

Wniosek o ubezpieczenie mienia to dokument niezbędny do zabezpieczenia mienia przed różnego rodzaju ryzykiem. Zawiera szczegółowe informacje na temat ubezpieczającego, ubezpieczonego, przedmiotu ubezpieczenia oraz klauzul dodatkowych. Wypełnienie wniosku jest istotnym krokiem w procesie zapewnienia bezpieczeństwa mienia.