Wniosek o urlop wychowawczy

Prawo: praca
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Na początku należy wpisać swój adres zamieszkania oraz aktualną datę. Następnie w polu sygnatury należy umieścić numer dokumentu, jeśli jest wymagany. W polu "Firma" należy wpisać pełną nazwę pracodawcy, a poniżej jego adres. W pierwszym punkcie wniosku należy podać imię i nazwisko dziecka, dla którego wnioskuje się o urlop wychowawczy, oraz jego datę urodzenia. Należy określić wymiar urlopu wychowawczego, podając datę rozpoczęcia i zakończenia urlopu. W drugim punkcie należy wskazać, czy korzystało się już z urlopu wychowawczego na to dziecko. Jeśli tak, należy podać okres korzystania z urlopu oraz liczbę wykorzystanych części. W trzecim punkcie należy zaznaczyć, które dokumenty dołącza się do wniosku, skreślając niepotrzebne pozycje. Należy pamiętać o dołączeniu oświadczenia o braku innych tytułów do ubezpieczeń, braku ustalonego prawa do emerytury i renty oraz oświadczenia dotyczącego korzystania z części urlopu rodzicielskiego, jeśli dotyczy. W zależności od sytuacji, należy dołączyć oświadczenie o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego przez drugą stronę lub o okresie, w którym druga strona zamierza korzystać z urlopu. W niektórych przypadkach konieczne będzie dołączenie kopii prawomocnego orzeczenia sądu. Należy pamiętać o dołączeniu odpowiednich dokumentów w zależności od sytuacji, takich jak kopia prawomocnego orzeczenia o niepełnosprawności dziecka lub orzeczenia sądu dotyczącego władzy rodzicielskiej. Po wypełnieniu wszystkich pól i skompletowaniu załączników, należy podpisać wniosek.
Dane: adres, data, dokument, firma, imię, liczba, nazwisko, okres, orzeczenie, status, strona, sygnatura

Wniosek o urlop wychowawczy jest dokumentem składanym w celu zapewnienia opieki nad dzieckiem. Wnioskodawca prosi o udzielenie urlopu w wymiarze określonym od daty rozpoczęcia do daty zakończenia. Wniosek zawiera także wymienione dokumenty i oświadczenia wymagane do jego rozpatrzenia.

[ADRES], [DATA]

[SYGNATURA]

[FIRMA]

[ADRES]

Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego

1. W celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem [IMIĘ] [NAZWISKO] (ur. [DATA]), składam wniosek o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze [OKRES] od dnia [DATA] do dnia [DATA].

2. Jednocześnie informuję, że dotychczas nie korzystałam/em* z urlopu wychowawczego na wymienione dziecko przez okres [OKRES], wykorzystując [LICZBA] części urlopu wychowawczego.

3. Do niniejszego wniosku dołączam*:

1) oświadczenie o tym, że nie posiadam innych tytułów do ubezpieczeń w tym okresie oraz że nie posiadam ustalonego prawa do emerytury i renty;

2) oświadczenie dotyczące korzystania z części urlopu rodzicielskiego na [IMIĘ] [NAZWISKO] w terminie nieprzypadającym bezpośrednio po wykorzystaniu poprzedniej części urlopu rodzicielskiego albo zasiłku za okres odpowiadający okresowi części urlopu rodzicielskiego ze wskazaniem liczby części urlopu wykorzystanych w taki sposób;

3) oświadczenie o braku zamiaru korzystania przez [STRONA] albo [STRONA] z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym [STRONA] albo [STRONA] zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem**);

4) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o [ORZECZENIE] [STRONA] albo [ORZECZENIE] [STRONA] albo dokumenty lub oświadczenie pracownika, że zachodzą niedające się usunąć przeszkody do uzyskania informacji od [STRONA] lub [STRONA] o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym [STRONA] lub [STRONA] zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem***);

5) kopię prawomocnego orzeczenia o [ORZECZENIE] lub stopniu [ORZECZENIE] dziecka;

6) [DOKUMENT]****);

7) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o [ORZECZENIE] [STRONA] albo dokument potwierdzający [STATUS] [STRONA]****);

8) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o [ORZECZENIE] [STRONA]****);

9) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o [ORZECZENIE] nad dzieckiem [STRONA] albo o [ORZECZENIE] [STRONA]****).

[PODPIS]

______________

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Nie jest ono wymagane w razie [ORZECZENIE] [STRONA] albo [ORZECZENIE] [STRONA].

***) W razie [ORZECZENIE] [STRONA] albo [ORZECZENIE] [STRONA].

****) W przypadku wnioskowania o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze [OKRES] albo o udzielenie części urlopu wychowawczego, której wymiar łącznie z dotychczas wykorzystanym wymiarem urlopu wychowawczego wyniesie [OKRES].

Udzielanie urlopu wychowawczego jest istotnym wsparciem dla rodziców dbających o swoje dzieci. Składając wniosek o urlop wychowawczy, wnioskodawca zobowiązuje się do przekazania niezbędnych dokumentów oraz oświadczeń, potwierdzających potrzebę korzystania z tego prawa.