Wniosek o udzielenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego

Prawo

rodzinne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Na początku dokumentu należy wpisać aktualną datę. Następnie należy uzupełnić adres Sądu Rejonowego, do którego kierowany jest wniosek, wraz z nazwą wydziału. W kolejnym kroku należy podać dane wnioskodawcy: imię, nazwisko, adres zamieszkania (ulica, numer domu, kod pocztowy) oraz numer PESEL. Poniżej wpisujemy dane uczestnika postępowania: imię, nazwisko oraz adres zamieszkania (ulica, numer domu, kod pocztowy). W treści wniosku należy wskazać, że wnioskuje się o udzielenie zgody wnioskodawcy na wyrażenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego uczestnika postępowania. Należy podać imię i nazwisko uczestnika postępowania, datę i miejsce jego urodzenia oraz stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą, wraz z imionami i nazwiskiem rodziców uczestnika. W uzasadnieniu należy wskazać podstawy prawne wniosku, np. opiekę lub kuratelę. Należy również wskazać dowód na poparcie tej podstawy, np. postanowienie lub wyrok sądu, wraz z adresem sądu i sygnaturą akt. Następnie należy opisać stan zdrowia uczestnika postępowania, uzasadniający konieczność przyjęcia do szpitala. Należy również wskazać dowód na poparcie tego stanu, np. zaświadczenie lekarskie, wraz z datą jego wystawienia. Na końcu uzasadnienia należy podkreślić, że wniosek jest uzasadniony. Pod wnioskiem należy umieścić imię i nazwisko wnioskodawcy. Na końcu dokumentu należy wymienić wszystkie załączniki do wniosku.

Dane

adres, data, data urodzenia, imię, kod pocztowy, lista załączników, miejscowość, nazwisko, numer domu, pesel, rodzaj dowodu, stopień pokrewieństwa, sygnatura, ulica, uzasadnienie, wydział

Dokument 'Wniosek o udzielenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego' składa się z kompleksowego wniosku skierowanego do Sądu Rejonowego. Wnioskodawca i uczestnik postępowania zostają szczegółowo zidentyfikowani, a wniosek dotyczy udzielenia zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego. Tekst zawiera również uzasadnienie oparte na podstawach prawnych oraz stanie zdrowia uczestnika. Dokument skupia się na procedurach prawnych i zdrowotnych związanych z przekazaniem zgody na hospitalizację.

[DATA]

Sąd Rejonowyw [ADRES][WYDZIAŁ]

Wnioskodawca: [IMIĘ] [NAZWISKO]zam. [ADRES][KOD POCZTOWY][ULICA] [NUMER DOMU][PESEL]

Uczestnik postępowania: [IMIĘ] [NAZWISKO]zam. [ADRES][KOD POCZTOWY][ULICA] [NUMER DOMU]

Wnioseko udzielenie zgody na wyrażenie zgody na przyjęcie do szpitala

Wnoszę o:

udzielenie wnioskodawcy [IMIĘ] [NAZWISKO] zgody na wyrażenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego uczestnika postępowania [IMIĘ] [NAZWISKO], urodzonego/ej w dniu [DATA] r. w [MIEJSCOWOŚĆ], [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] [IMIĘ] i [IMIĘ] [NAZWISKO].

Uzasadnienie

[UZASADNIENIE DOTYCZĄCE PODSTAW PRAWNYCH WNIOSKU, NP. OPIEKA, KURATELA]

Dowód: [RODZAJ DOWODU, NP. POSTANOWIENIE, WYROK] znajdujący/e się w aktach Sądu Rejonowego w [ADRES] oznaczonych sygnaturą [SYGNATURA].

[UZASADNIENIE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA UCZESTNIKA]

Dowód: [RODZAJ DOWODU, NP. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE] z dnia [DATA].

Wobec powyższego niniejszy wniosek jest uzasadniony.

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Załączniki:

[LISTA ZAŁĄCZNIKÓW]

Wniosek o udzielenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego zawiera pełną identyfikację wnioskodawcy i uczestnika postępowania, a także uzasadnienie ze wskazaniem dokumentów potwierdzających potrzebę hospitalizacji. Bezpieczeństwo i dobro uczestnika postępowania są priorytetem tego dokumentu.