Wniosek o udzielenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Na początku dokumentu należy wpisać aktualną datę. Następnie należy uzupełnić adres Sądu Rejonowego, do którego kierowany jest wniosek, wraz z nazwą wydziału. W kolejnym kroku należy podać dane wnioskodawcy: imię, nazwisko, adres zamieszkania (ulica, numer domu, kod pocztowy) oraz numer PESEL. Poniżej wpisujemy dane uczestnika postępowania: imię, nazwisko oraz adres zamieszkania (ulica, numer domu, kod pocztowy). W treści wniosku należy wskazać, że wnioskuje się o udzielenie zgody wnioskodawcy na wyrażenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego uczestnika postępowania. Należy podać imię i nazwisko uczestnika postępowania, datę i miejsce jego urodzenia oraz stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą, wraz z imionami i nazwiskiem rodziców uczestnika. W uzasadnieniu należy wskazać podstawy prawne wniosku, np. opiekę lub kuratelę. Należy również wskazać dowód na poparcie tej podstawy, np. postanowienie lub wyrok sądu, wraz z adresem sądu i sygnaturą akt. Następnie należy opisać stan zdrowia uczestnika postępowania, uzasadniający konieczność przyjęcia do szpitala. Należy również wskazać dowód na poparcie tego stanu, np. zaświadczenie lekarskie, wraz z datą jego wystawienia. Na końcu uzasadnienia należy podkreślić, że wniosek jest uzasadniony. Pod wnioskiem należy umieścić imię i nazwisko wnioskodawcy. Na końcu dokumentu należy wymienić wszystkie załączniki do wniosku.
- Dane
adres, data, data urodzenia, imię, kod pocztowy, lista załączników, miejscowość, nazwisko, numer domu, pesel, rodzaj dowodu, stopień pokrewieństwa, sygnatura, ulica, uzasadnienie, wydział
Dokument 'Wniosek o udzielenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego' składa się z kompleksowego wniosku skierowanego do Sądu Rejonowego. Wnioskodawca i uczestnik postępowania zostają szczegółowo zidentyfikowani, a wniosek dotyczy udzielenia zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego. Tekst zawiera również uzasadnienie oparte na podstawach prawnych oraz stanie zdrowia uczestnika. Dokument skupia się na procedurach prawnych i zdrowotnych związanych z przekazaniem zgody na hospitalizację.
[DATA]
Sąd Rejonowyw [ADRES][WYDZIAŁ]
Wnioskodawca: [IMIĘ] [NAZWISKO]zam. [ADRES][KOD POCZTOWY][ULICA] [NUMER DOMU][PESEL]
Uczestnik postępowania: [IMIĘ] [NAZWISKO]zam. [ADRES][KOD POCZTOWY][ULICA] [NUMER DOMU]
Wnioseko udzielenie zgody na wyrażenie zgody na przyjęcie do szpitala
Wnoszę o:
udzielenie wnioskodawcy [IMIĘ] [NAZWISKO] zgody na wyrażenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego uczestnika postępowania [IMIĘ] [NAZWISKO], urodzonego/ej w dniu [DATA] r. w [MIEJSCOWOŚĆ], [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] [IMIĘ] i [IMIĘ] [NAZWISKO].
Uzasadnienie
[UZASADNIENIE DOTYCZĄCE PODSTAW PRAWNYCH WNIOSKU, NP. OPIEKA, KURATELA]
Dowód: [RODZAJ DOWODU, NP. POSTANOWIENIE, WYROK] znajdujący/e się w aktach Sądu Rejonowego w [ADRES] oznaczonych sygnaturą [SYGNATURA].
[UZASADNIENIE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA UCZESTNIKA]
Dowód: [RODZAJ DOWODU, NP. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE] z dnia [DATA].
Wobec powyższego niniejszy wniosek jest uzasadniony.
[IMIĘ] [NAZWISKO]
Załączniki:
[LISTA ZAŁĄCZNIKÓW]
Wniosek o udzielenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego zawiera pełną identyfikację wnioskodawcy i uczestnika postępowania, a także uzasadnienie ze wskazaniem dokumentów potwierdzających potrzebę hospitalizacji. Bezpieczeństwo i dobro uczestnika postępowania są priorytetem tego dokumentu.