Wniosek o umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od oznaczenia instytucji składającej wniosek, na przykład szpitala, poradni zdrowia psychicznego lub osoby fizycznej. Następnie należy wpisać datę sporządzenia wniosku. Pole sygnatury należy pozostawić puste, zostanie ono uzupełnione przez sąd. W polu wydział należy wpisać właściwy wydział sądu rejonowego, zazwyczaj jest to wydział rodzinny i nieletnich. W polu miejscowość należy wpisać miasto, w którym znajduje się sąd. Należy podać pełną nazwę instytucji lub imię i nazwisko wnioskodawcy. W polu uczestnik należy wpisać imię i nazwisko osoby, której dotyczy wniosek. Należy podać numer PESEL uczestnika postępowania. Należy podać dokładny adres zamieszkania uczestnika postępowania. W polu podstawa prawna należy wpisać artykuł ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, na podstawie którego składany jest wniosek. W pierwszym punkcie wniosku należy określić, czy wniosek składany jest o umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym ze zgodą czy bez zgody uczestnika. W drugim punkcie wniosku należy wymienić dowody na okoliczność stanu zdrowia psychicznego i potrzeby leczenia w szpitalu psychiatrycznym, na przykład zeznania świadków, dokumentacja medyczna, opinia biegłego. W trzecim punkcie wniosku można wpisać ewentualne żądanie dodatkowe, na przykład o zabezpieczenie majątku uczestnika. W uzasadnieniu należy opisać sytuację uzasadniającą wniosek, w tym objawy choroby psychicznej, zachowania stanowiące zagrożenie dla siebie lub innych, dotychczasowe leczenie. Należy wymienić dowody potwierdzające opisane okoliczności, na przykład zaświadczenia lekarskie, dokumentację medyczną. Można dodać dodatkowe informacje uzasadniające wniosek, na przykład informacje o rodzinie, sytuacji społecznej. Należy dołączyć dowody potwierdzające te informacje. Jeśli jest dostępna, należy dołączyć opinię biegłego lub specjalisty psychiatry. Należy poinformować sąd o zgodzie lub braku zgody uczestnika na umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym. Należy dołączyć dowód potwierdzający zgodę lub brak zgody, na przykład oświadczenie uczestnika. W podsumowaniu należy podsumować wniosek i ponowić wniosek końcowy. Należy podać imię i nazwisko osoby podpisującej wniosek. Należy podać stanowisko lub tytuł osoby podpisującej wniosek. Należy złożyć podpis. Na końcu należy wymienić wszystkie załączniki do wniosku.

Dane

adres, data, dodatkowe informacje uzasadniające wniosek, dowody, dowód a, dowód b, dowód c, imię, informacja o zgodzie/braku zgody uczestnika, instytucja/osoba, lista załączników, miejscowość, nazwisko, opinia biegłego/specjalisty, opis sytuacji uzasadniającej wniosek, oznaczenie instytucji, pesel, podpis, podstawa prawna, podsumowanie i wniosek końcowy, stanowisko/tytuł, sygnatura, wydział, ze zgodą/bez zgody, żądanie dodatkowe

Wniosek o umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym jest dokumentem składanym przez wnioskodawcę w Sądzie Rejonowym w celu podjęcia decyzji dotyczącej umieszczenia uczestnika postępowania w placówce psychiatrycznej. Wniosek oparty jest na określonej podstawie prawnej i zawiera precyzyjnie sformułowane żądania oraz argumenty.

[OZNACZENIE INSTYTUCJI]

[DATA]

[SYGNATURA]

Sąd Rejonowy[WYDZIAŁ]w [MIEJSCOWOŚĆ]

Wnioskodawca: [INSTYTUCJA/OSOBA]

Uczestnik: [IMIĘ] [NAZWISKO][PESEL][ADRES]

Wnioseko umieszczenie uczestnika postępowania w szpitalu psychiatrycznym

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA]

wnoszę o:

1) umieszczenie uczestnika postępowania [IMIĘ] [NAZWISKO], [PESEL], [ADRES] w szpitalu psychiatrycznym [ZE ZGODĄ/BEZ ZGODY];

2) przeprowadzenie dowodów na okoliczność stanu zdrowia psychicznego i potrzeby leczenia w szpitalu psychiatrycznym z:

a) [DOWÓD A],b) [DOWÓD B],c) [DOWÓD C];

3) [ŻĄDANIE DODATKOWE].

Uzasadnienie

[OPIS SYTUACJI UZASADNIAJĄCEJ WNIOSEK]

Dowód:[DOWODY]

[DODATKOWE INFORMACJE UZASADNIAJĄCE WNIOSEK]

Dowody:[DOWODY]

[OPINIA BIEGŁEGO/SPECJALISTY]

[INFORMACJA O ZGODZIE/BRAKU ZGODY UCZESTNIKA]

Dowód:[DOWÓD]

[PODSUMOWANIE I WNIOSEK KOŃCOWY]

[IMIĘ] [NAZWISKO][STANOWISKO/TYTUŁ]

[PODPIS]

Załączniki:

[LISTA ZAŁĄCZNIKÓW]

Dokument 'Wniosek o umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym' skupia się na uzasadnieniu potrzeby hospitalizacji uczestnika postępowania w kontekście stanu zdrowia psychicznego. Przedstawia konkretne dowody i załączniki, które mają posłużyć do podjęcia decyzji sądowej.