Wniosek o odstępstwo od warunków potwierdzenia zgłoszenia przewozu

Prawo: administracyjne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Na początku należy wpisać aktualną datę w wyznaczonych miejscach na górze dokumentu. Następnie należy uzupełnić dane firmy, wpisując nazwę firmy w wyznaczonych polach. W kolejnych linijkach należy wpisać pełny adres siedziby firmy, numer telefonu, adres email, numer NIP oraz numer KRS. W punkcie 2 należy wpisać numer sygnatury potwierdzenia zgłoszenia przewozu oraz adres linii komunikacyjnej, której dotyczy wniosek. W punkcie 3 należy szczegółowo opisać zmianę warunków wykonywania przewozu oraz uzasadnić przyczynę tej zmiany. W punkcie 4 należy podać datę wystąpienia okoliczności uniemożliwiających wykonywanie przewozów zgodnie z warunkami określonymi w potwierdzeniu. W punkcie 5 należy zaznaczyć dołączone do wniosku dokumenty, takie jak proponowany rozkład jazdy, schemat połączeń komunikacyjnych, potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z przystanków oraz informację o środkach transportu. Na dole dokumentu należy podać imię i nazwisko osoby składającej wniosek. Sekcja "WYPEŁNIA ORGAN WYDAJĄCY DECYZJĘ" jest przeznaczona dla urzędnika i nie powinna być wypełniana przez wnioskodawcę. W klauzulę informacyjną należy wpisać nazwę urzędu, dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych, w tym imię, nazwisko, numer telefonu i adres email.
Dane: adres, data, firma, imię, krs, kwota, nazwisko, nip, numer, sygnatura, telefon

Wniosek o odstępstwo od warunków potwierdzenia zgłoszenia przewozu to dokument składany przez przedsiębiorców przewożących, którzy chcą uzyskać decyzję w sprawie zmiany warunków wykonywania przewozu. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące firmy, linii komunikacyjnej, daty wystąpienia okoliczności uniemożliwiających wykonywanie przewozów oraz załączonych dokumentów.

[DATA], dnia [DATA] …................................................ …................................................ …................................................ …................................................ ([FIRMA])

WNIOSEK o wydanie decyzji w sprawie odstępstwa od warunków określonych w potwierdzeniu zgłoszenia przewozu

1. Nazwa przedsiębiorcy (zgodnie z licencją lub kopią zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego):

[FIRMA] [FIRMA] [FIRMA] [FIRMA]

Siedziba ([ADRES]): a. [ADRES] …………………………………..……………… b. [ADRES] …………………………………..……………… c. [TELEFON] / [TELEFON] …………………………………..……………… d. [ADRES] …………………………………..……………… e. [NIP] …………………………………..……………… f. [KRS] …………………………………..…………….

2. Dotyczy potwierdzenia zgłoszenia przewozu nr [SYGNATURA] na linii komunikacyjnej [ADRES]

3. Opis zmiany warunków wykonywania przewozu: …................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................

Zmiana warunków wykonywania przewozu spowodowana jest: ………………………………………………………………………………………................. ………………………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………….....

4. Data wystąpienia okoliczności uniemożliwiających wykonywanie przewozów zgodnie z warunkami określonymi w potwierdzeniu [DATA] (dd-mm-rrrr)

5. Do niniejszego wniosku dołączono:

1)proponowany rozkład jazdy, 2) schemat połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami 3) potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z przystanków komunikacyjnych położonych w granicach administracyjnych miast i dworców dokonane z ich właścicielami lub zarządzającymi 4) informację o środkach transportu, którymi przedsiębiorca zamierza wykonywać przewóz

…............................................................. ([IMIĘ] [NAZWISKO]) WYPEŁNIA ORGAN WYDAJĄCY DECYZJĘ

1. Wydano decyzję w sprawie odstępstwa od warunków określonych w potwierdzenie zgłoszenia przewozu nr [SYGNATURA] Numer druku [SYGNATURA] szt. [NUMER] Ważne do [DATA]…………………………………………………………

2. Wydano poświadczone za zgodność z oryginałem kopie decyzji w sprawie odstępstwa od warunków określonych w potwierdzenie zgłoszenia przewozu nr [SYGNATURA] Numer druku od [SYGNATURA] do [SYGNATURA] szt. [NUMER] Ważne do [DATA]…………………………………………………………

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO] data podpis

3. Potwierdzenie przyjęcia dowodu wpłaty za wydanie decyzji i kopii: Przyjęto dowód wpłaty w wysokości [KWOTA] zł. Słownie: [KWOTA]

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO] data podpis

4. Decyzję o odstępstwie i jej kopie odebrał:

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO] Data imię i nazwisko osoby upoważnionej

Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) [FIRMA] informuje, że: 1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest [FIRMA], 2. kontakt do Inspektora Ochrony Danych: [IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON]; e-mail: [ADRES] 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu, dla potrzeb wydania postanowienia lub decyzji administracyjnej, 4. odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa do uzyskania danych osobowych z toczących się lub zakończonych postepowań administracyjnych, 5. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa odnoszącymi się do akt postępowań administracyjnych, 6. posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody (jeśli została udzielona na przetwarzanie danych osobowych w zakresie większym, niż dane, których podanie jest obligatoryjne w oparciu o przepisy prawa) w dowolnym momencie; w celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem lub IOD, korzystając ze wskazanych wyżej danych kontaktowych; przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w Polsce, 7. podanie danych osobowych jest obligatoryjne w oparciu o przepisy, które mają zastosowanie do prowadzenia postępowania administracyjnego w przedmiotowym zakresie, a w pozostałym zakresie jest

Decyzja o odstępstwie od warunków potwierdzenia zgłoszenia przewozu jest ważnym dokumentem ułatwiającym przedsiębiorcom transportowych zmianę warunków wykonywania przewozu. Dokument ten określa zasady oraz warunki, na jakich przedsiębiorca może kontynuować działalność przewozową.