Wniosek o wydanie zaświadczenia

Prawo: administracyjne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania miejscowości, w której składany jest wniosek, a następnie daty jego sporządzenia. Poniżej należy podać swoje imię i nazwisko. Następnie należy wpisać swój adres zamieszkania. W kolejnej sekcji należy wpisać nazwę urzędu, do którego kierowany jest wniosek, nazwę wydziału oraz adres urzędu (dwukrotnie, prawdopodobnie błąd w szablonie). W treści wniosku, po słowie "Na podstawie" należy wpisać podstawę prawną, która uzasadnia wniosek o wydanie zaświadczenia. Następnie należy określić cel, w jakim ubiega się o wydanie zaświadczenia. W polu "Uzasadnienie/Dodatkowe informacje" należy podać dodatkowe informacje uzasadniające wniosek lub wyjaśniające okoliczności. Na końcu wniosku należy złożyć podpis wraz z imieniem i nazwiskiem. W sekcji "Odbiór zaświadczenia" należy zaznaczyć preferowany sposób odbioru: osobisty, pocztą lub w formie elektronicznej. W kolejnym paragrafie należy wpisać podstawę prawną opłaty skarbowej, kwotę opłaty oraz numer rachunku bankowego urzędu lub wskazać, że opłatę można uiścić w kasie urzędu. W klauzuli informacyjnej należy uzupełnić podstawę prawną RODO. Należy podać nazwę administratora danych osobowych oraz jego adres. Następnie należy podać dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych. Należy określić cel przetwarzania danych osobowych oraz podstawę prawną przetwarzania. Należy określić okres przechowywania danych osobowych wraz z podstawą prawną. Na koniec należy wskazać, czy podanie danych osobowych jest obowiązkowe czy dobrowolne, wraz z uzasadnieniem.
Dane: administrator danych, adres, cel przetwarzania danych, cel zaświadczenia, data, imię, kontakt iod, kwota, miejscowość, nazwisko, numer rachunku, obowiązkowe/dobrowolne, okres przechowywania danych, podstawa prawna, podstawa prawna opłaty, podstawa prawna przechowywania danych, podstawa prawna przetwarzania danych, podstawa prawna rodo, urząd, uzasadnienie, uzasadnienie/dodatkowe informacje, wydział

Wniosek o wydanie zaświadczenia dotyczącego celu zaświadczenia składany jest na piśmie przez osobę o imieniu i nazwisku, zamieszkałą w miejscowości, w miejscu i dacie złożenia wniosku. W dokumencie znajdują się dane adresowe wnioskodawcy oraz informacje o adresie urzędu, do którego skierowany jest wniosek.

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA]

[IMIĘ] [NAZWISKO][ADRES]

[URZĄD][WYDZIAŁ][ADRES][ADRES]

WNIOSEK

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] wnoszę o wydanie zaświadczenia [CEL ZAŚWIADCZENIA].

[UZASADNIENIE/DODATKOWE INFORMACJE]

[IMIĘ] [NAZWISKO](podpis)

Odbiór zaświadczenia:□ osobisty,□ pocztą,□ w formie dokumentu elektronicznego, opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym.

Zgodnie z [PODSTAWA PRAWNA OPŁATY] stawka opłaty skarbowej od zaświadczenia wynosi [KWOTA] zł. Opłatę skarbową należy uiścić z dniem złożenia wniosku o wydanie zaświadczenia na rachunek bankowy [NUMER RACHUNKU] lub w kasie [URZĄD].

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z [PODSTAWA PRAWNA RODO], informuje się, że:

1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest [ADMINISTRATOR DANYCH] z siedzibą w [ADRES];2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – [KONTAKT IOD];3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu [CEL PRZETWARZANIA DANYCH] – na podstawie [PODSTAWA PRAWNA PRZETWARZANIA DANYCH];4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa;5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres [OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH] zgodnie z [PODSTAWA PRAWNA PRZECHOWYWANIA DANYCH];6) posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania;7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego;8) podanie danych osobowych jest [OBOWIĄZKOWE/DOBROWOLNE], [UZASADNIENIE].

Otrzymując zaświadczenie, opłacona zostaje stawka opłaty skarbowej w wysokości konkretnej kwoty złotych. Procedura przetwarzania danych osobowych zgodna jest z przepisami RODO, a osoba składająca wniosek ma określone prawa wobec administratora danych osobowych.