Wniosek o wydanie zezwolenia na pracę sezonową cudzoziemca

sygnatura i data złożenia wniosku

............................................................(wypełnia właściwy powiatowy urząd pracy)

[NAGŁÓWEK DODATKOWY - JEŚLI ISTNIEJE]WNIOSEKO WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRACĘ SEZONOWĄ CUDZOZIEMCA NATERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ[NAGŁÓWEK DODATKOWY - JEŚLI ISTNIEJE]

Typ zezwolenia: S – dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie działalności określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 9 ustawy z [OKRES] r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z [OKRES] r. poz. [SYGNATURA] ze zm.), zwanej dalej „ustawą”, na podstawie umowy z podmiotem, którego siedziba lub miejsce zamieszkania albo oddział, zakład lub inna forma zorganizowanej działalności znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. (Nie dotyczy cudzoziemca, który przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu pracy sezonowej, w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej lub na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy ze względu na pracę sezonową − w takim przypadku należy złożyć wniosek o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową).

1. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi [DODATKOWA INFORMACJA O PODMIOCIE - JEŚLI ISTNIEJE]1.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko [FIRMA]1.2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej [ADRES]1.2.1. Adres do korespondencji na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby/miejsca zamieszkania) [ADRES]1.3. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi/nazwa, seria i numer, data wydania i ważności dokumentu tożsamości oraz nazwa organu, który wydał ten dokument [KRS]/[SYGNATURA]1.4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi:1.4.1. Numer NIP [NIP]1.4.2. Numer REGON [REGON]1.4.3. Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany) [PESEL][DODATKOWE FORMY IDENTYFIKACJI - JEŚLI ISTNIEJĄ]1.4.[NUMER]. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi związanej z wykonywaniem pracy sezonowej przez cudzoziemca [SYGNATURA]1.4.[NUMER]. Liczba osób wykonujących pracę na rzecz podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi (ogółem) [SYGNATURA]w tym liczba zatrudnionych (na podstawie umowy o pracę) przez ten podmiot [SYGNATURA]1.4.[NUMER]. Tel./faks/e-mail [TELEFON]1.5. Informacje dotyczące [CZEGO DOTYCZĄ INFORMACJE - JEŚLI ISTNIEJĄ][INFORMACJE - JEŚLI ISTNIEJĄ]1.6. Informacje dotyczące powierzenia pracy sezonowej cudzoziemcowiCzy podmiot powierzał pracę danemu cudzoziemcowi w ciągu ostatnich 5 lat poprzedzających datę złożenia wniosku [I NA JAKIEJ PODSTAWIE - JEŚLI ISTNIEJE]: (zaznaczyć odpowiednie pole – jeżeli podmiot powierzał pracę na wskazanej podstawie) Nie / Tak – [PODSTAWA]

2. Informacje dotyczące cudzoziemca:2.1. Dane osobowe:2.1.1. Imię/imiona [IMIĘ]2.1.2. Nazwisko [NAZWISKO]2.1.3. Płeć: kobieta/ mężczyzna (zaznaczyć odpowiednie pole)2.1.4. Data urodzenia [OKRES]2.1.5. Obywatelstwo [SYGNATURA]2.2. Dokument podróży:2.2.1. Seria i numer [SYGNATURA]2.2.2. Data wydania [OKRES]2.2.3. Data ważności [OKRES]3. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej3.1. Czy cudzoziemiec obecnie przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i w trakcie tego pobytu zamierza podjąć wykonywanie pracy sezonowej: Tak / Nie – [POWÓD] (zaznaczyć odpowiednie pole)3.2. Na jakiej podstawie cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? (zaznaczyć odpowiednie pole, jeżeli cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i w trakcie tego pobytu zamierza podjąć pracę sezonową) [OPCJE POBYTU]3.3. Okres ważności dokumentu pobytowego cudzoziemca lub legalnego pobytu w ramach ruchu bezwizowego: od [OKRES] do [OKRES]4. Informacje dotyczące pracy sezonowej oferowanej cudzoziemcowi4.1. Stanowisko/rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemca [SYGNATURA]4.2. Miejsce wykonywania pracy sezonowej (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy) [ADRES]4.3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem) [SYGNATURA]4.4. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę)/liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy cywilnoprawnej) [SYGNATURA]/[OKRES]4.5. Proponowana wysokość wynagrodzenia brutto określonego stawką godzinową lub miesięczną (w przypadku gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego równowartość w złotych) [SYGNATURA] (słownie [SYGNATURA])4.6. Wymiar przewidywanego płatnego urlopu w okresie, w którym podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy pracę sezonową cudzoziemcowi (wypełnić w przypadku gdy cudzoziemcowi przysługuje urlop płatny, w przypadku gdy urlop nie przysługuje wpisać „nie dotyczy”) [SYGNATURA]/[OKRES]4.7. Zakres podstawowych obowiązków w związku z powierzeniem pracy sezonowej [SYGNATURA]4.8. Liczba kolejnych lat kalendarzowych, w których podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy cudzoziemcowi wykonywanie pracy sezonowej (zaznaczyć odpowiednie pole – pole „2 i 3 lata” można zaznaczać tylko w przypadku, gdy praca będzie powierzona obywatelom państw określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 10 ustawy) 1 rok2 lata (jeżeli spełnione są warunki, o których mowa w art. 88q ustawy)3 lata (jeżeli spełnione są warunki, o których mowa w art. 88q ustawy)5. Okres(-y), na jaki(-e) podmiot powierzający wykonywanie pracy powierzy cudzoziemcowi wykonywanie pracy sezonowej w poszczególnych latach kalendarzowych (wypełnić odpowiednio dla kolejnych lat zaznaczonych w pkt 4.8, uwzględniając, że łączny okres powierzenia pracy cudzoziemcowi w danym roku kalendarzowym nie może być dłuższy niż 9 miesięcy, liczonych od daty pierwszego wjazdu cudzoziemca na terytorium państw obszaru Schengen w tym roku) [OKRES]6. Załączniki (wpisać załączniki dołączone do wniosku): [SYGNATURA]7. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonanie pracy cudzoziemcowiPodmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że:1) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących porównywalną pracę lub na porównywalnych stanowiskach;2) powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi na warunkach określonych w pkt 4.1– 4.8 niniejszego wniosku;3) według mojej wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek, był/nie był** karany za popełnienie czynu z art. [SYGNATURA] ustawy z [OKRES] r. − Kodeks karny (t.j. Dz.U. z [OKRES] r. poz. [SYGNATURA] ze zm.) w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę;4) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia wniosku;5) według mojej wiedzy cudzoziemiec zapewnia sobie zakwaterowanie we własnym zakresie/zapewniam odpowiednie zakwaterowanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej podczas pobytu cudzoziemca, którego dotyczy wniosek**. ** należy zaznaczyć odpowiednie pole [ADRES] [OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO](podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi)8. Informacje dotyczące wpisu wniosku do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej (wypełnia organ rozpatrujący sprawę) [INFORMACJE O WPISIE][IMIĘ] [NAZWISKO], [STANOWISKO] (imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby upoważnionej do wpisu wniosku do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej)Pouczenie [POUCZENIE]