Wniosek o zawarcie umowy rekompensaty za ulgi przejazdowe

Prawo: administracyjne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia sygnatur dokumentu w wyznaczonych miejscach. Następnie należy wprowadzić dane firmy składającej wniosek, w tym nazwę, adres oraz dane kontaktowe. W kolejnym kroku należy wypełnić pola dotyczące stanowiska i urzędu, do którego kierowany jest wniosek. Należy wskazać nazwę firmy, z którą ma zostać zawarta umowa. W treści wniosku należy określić jednostkę organizacyjną firmy. Należy dokładnie określić nazwę firmy, na rzecz której mają być przekazywane rekompensaty. Należy wymienić załączniki dołączane do wniosku, sprawdzając, czy wszystkie wymienione dokumenty zostały dołączone. We wniosku należy wskazać imiona, nazwiska i stanowiska osób upoważnionych do zawarcia umowy. Należy dodać kontrasygnatę osoby upoważnionej wraz z jej stanowiskiem, imieniem i nazwiskiem. Należy podać numer rachunku bankowego, na który będą przekazywane rekompensaty. Należy określić przewidywaną wysokość rekompensaty oraz okres, którego dotyczy. Należy uzupełnić datę i miejscowość sporządzenia wniosku. Należy podpisać wniosek. W klauzuli informacyjnej należy uzupełnić dane administratora danych osobowych, w tym stanowisko, urząd, nazwę firmy oraz adres. Należy określić cele przetwarzania danych osobowych. Należy wskazać sposób kontaktu z inspektorem ochrony danych osobowych, w tym adres pocztowy i elektroniczny. Należy określić okres przetwarzania danych osobowych oraz podstawę prawną. Należy wymienić podmioty, którym będą ujawniane dane osobowe oraz usługi, które świadczą. Należy określić rodzaj transportu, którego dotyczy wniosek.
Dane: adres, dane, data, firma, imię, jednostka, kwota, miejscowość, nazwisko, numer rachunku, okres, podpis, podstawa prawna, rodzaj transportu, sposób kontaktu, stanowisko, sygnatura, urząd, usługa

Wniosek o zawarcie umowy rekompensaty za ulgi przejazdowe reguluje szczegółowe zasady zwrotu utraconych przychodów z tytułu ulgowych przejazdów w transporcie zbiorowym. Dokument wymaga załączenia wykazów umów i kopii dokumentów potwierdzających realizację transportu publicznego.

[SYGNATURA]

[DANE]

[ADRES]

[SYGNATURA]

(dane [FIRMA])

[STANOWISKO] [URZĄD]

[FIRMA]

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY

Zwracam się z wnioskiem o zawarcie umowy regulującej szczegółowe zasady przekazywania przez [JEDNOSTKA] [FIRMA] na rzecz [FIRMA] rekompensat w części stanowiącej zwrot utraconych przychodów z tytułu stosowania ustawowych uprawnień do ulgowych przejazdów w publicznym transporcie zbiorowym do wysokości poniesionej z tego tytułu straty przez Operatora publicznego transportu zbiorowego.

W załączeniu przedkładam następujące dokumenty:

1. Załącznik nr 1 - Wykaz umów zawartych przez [FIRMA] z Operatorami publicznego transportu zbiorowego na świadczenie usług transportowych w ramach linii użyteczności publicznej;

2. Uwierzytelnione kopie umów zawartych z Operatorem /-ami publicznego transportu zbiorowego na świadczenie usług transportowych w ramach linii użyteczności publicznej;

3. Uwierzytelnione kopie zaświadczeń na wykonywanie publicznego transportu zbiorowego wraz z rozkładami jazdy;

4. Uwierzytelniona kopia umowy/porozumienia pomiędzy jednostkami samorządu terytorialnego dotyczące utworzenia publicznego transportu zbiorowego osób (tylko w przypadku zawarcia takich umów/porozumień).

Wskazuję osoby upoważnione do zawarcia umowy z [JEDNOSTKA] [FIRMA]:

1. [IMIĘ] [NAZWISKO] - [STANOWISKO]

2. [IMIĘ] [NAZWISKO] - [STANOWISKO]

przy kontrasygnacie [STANOWISKO] [IMIĘ] [NAZWISKO]

Rachunek bankowy [FIRMA], na który będzie przekazywana rekompensata:

[NUMER RACHUNKU]

Jednocześnie informuję, że przewidywana wysokość rekompensaty w [OKRES] roku wyniesie ok. [KWOTA] zł.

[DATA] [MIEJSCOWOŚĆ] [FIRMA]

[PODPIS]

KLAUZULA INFORMACYJNA

Szanowni Państwo w związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych informuję, że:

1. Administratorem danych osobowych jest [STANOWISKO] [URZĄD] [FIRMA] z siedzibą [URZĄD] [FIRMA] w [ADRES]

2. Państwa dane osobowe są przetwarzane w celach:

a) zawarcia i realizacji postanowień umowy, określającej zasady przekazywania rekompensaty z tytułu stosowania obowiązujących ustawowych ulg w przewozach o charakterze użyteczności publicznej;

b) archiwizacji na podstawie ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

3. Państwa dane osobowe będą przetwarzane w związku z wypełnieniem obowiązku prawnego ciążącego na administratorze.

4. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych można kontaktować się z Inspektorem ochrony danych osobowych listownie pod adresem [ADRES], lub elektronicznie poprzez [SPOSÓB KONTAKTU]: [ADRES] lub [SPOSÓB KONTAKTU]: [ADRES]

5. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres [OKRES] lat zgodnie z [PODSTAWA PRAWNA].

6. Podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny, ale jest niezbędne do zawarcia i zrealizowania umowy dotyczącej przekazywania [FIRMA] rekompensaty dla Operatora z tytułu stosowania obowiązujących ustawowych ulg w przewozach [RODZAJ TRANSPORTU] o charakterze użyteczności publicznej.

7. Przysługuje Państwu prawo do dostępu do danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania.

8. Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

9. Państwa dane osobowe będą ujawniane podmiotom świadczącym usługi na rzecz administratora danych na podstawie zawartych umów dotyczących:

a) [USŁUGA];

b) [USŁUGA];

c) [USŁUGA].

14. Państwa dane osobowe nie są przetwarzane w sposób zautomatyzowany w celu podjęcia jakiejkolwiek decyzji.

Wniosek o zawarcie umowy rekompensacyjnej dotyczy zwrotu utraconych przychodów z tytułu ulg w transporcie publicznym. Przewidziana rekompensata na okres okresu roku wyniesie około kwoty złotych. Dokument wymaga podpisu i zawiera klauzulę informacyjną dotyczącą danych osobowych.