Wniosek o zmianę imienia i nazwiska

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W polu "Oznaczenie pisma" należy wpisać rodzaj pisma, np. "Wniosek". W polu "Oznaczenie organu" należy wpisać nazwę urzędu, do którego kierowany jest wniosek. W polach "ADRES" należy wpisać adres urzędu. W polu "Sygnatura" należy pozostawić puste miejsce, to pole wypełni urzędnik. W polu "Miejscowość i data" należy wpisać miejscowość i datę złożenia wniosku. W polach "IMIĘ" i "NAZWISKO" należy wpisać swoje obecne imię i nazwisko. W polu "Adres miejsca zamieszkania" należy wpisać swój aktualny adres zamieszkania. W polu "Adres do korespondencji" należy wpisać adres, na który ma zostać wysłana korespondencja, jeśli jest inny niż adres zamieszkania. W polu "PESEL" należy wpisać swój numer PESEL. W polu "Imienia – imion z" należy wpisać obecne imię lub imiona. W polu "na" należy wpisać imię lub imiona, o które się wnioskuje. W polu "Nazwiska – nazwiska rodowego z" należy wpisać obecne nazwisko. W polu "na" należy wpisać nazwisko, o które się wnioskuje. W polu "Uzasadnienie" należy podać uzasadnienie wniosku o zmianę imienia i nazwiska. Pod wnioskiem należy złożyć swój podpis. Należy pamiętać o zapoznaniu się z pouczeniem zawartym w dolnej części wniosku, które zawiera informacje o sposobie składania wniosku, opłatach i innych istotnych kwestiach.

Dane

adres, data, firma, imię, kwota, nazwisko, pesel, sygnatura, urząd, uzasadnienie

Dokument służący do formalnego zgłoszenia chęci zmiany danych personalnych. Wnioskodawca powinien wypełnić odpowiednie rubryki dotyczące obecnego oraz nowego imienia i nazwiska oraz podać uzasadnienie zmiany. Wniosek wymaga również numeru PESEL wnioskodawcy oraz jego podpisu.

Oznaczenie pisma

[FIRMA]

[ADRES]

[ADRES]

Znak sprawy                [SYGNATURA]

Miejscowość i data               [DATA]

Nazwisko i imię wnioskodawcy     [IMIĘ] [NAZWISKO]

Adres miejsca zamieszkania (ulica, Nr, kod,miejscowość)           [ADRES]

Adres do korespondencji (ulica, Nr, kod,miejscowość)           [ADRES]

PESEL                              [PESEL]

Imienia – imion z                    [IMIĘ]

na                                     [IMIĘ]

Nazwiska – nazwiska rodowego z       [NAZWISKO]

na                                     [NAZWISKO]

Uzasadnienie

[UZASADNIENIE]

Podpis wnioskodawcy

Pouczenie:                 Wniosek o zmianę imienia lub nazwiska składa się                                 osobiście w [URZĄD] miejsca stałego (lub ostatniego stałego)                                 pobytu. Osoby zamieszkałe za granicą wniosek o zmianę                                 imienia lub nazwiska mogą złożyć za pośrednictwem                                 [URZĄD]. Dopuszcza się złożenie wniosku bez                                 zachowania ww. wymogów pod warunkiem dokonania tej                                 czynności w formie pisemnej z podpisem na wniosku                                 poświadczonym przez [URZĄD].

                                 Opłata: [KWOTA] za decyzję o zmianie imienia,                                 nazwiska.

                                 Opłatę należy wnieść równocześnie z wnioskiem.

Wniosek należy złożyć osobiście w odpowiednim urzędzie lub za granicą za pośrednictwem urzędu. Istnieje możliwość złożenia wniosku w formie pisemnej, jednak wiąże się to z koniecznością spełnienia dodatkowych warunków. Decyzja o zmianie imienia lub nazwiska wiąże się z opłatą w wysokości ustaloną przez właściwy organ, która musi być wniesiona równocześnie z wnioskiem.