Formularz zgłoszenia nieprawidłowości
- Prawo
praca
- Kategoria
formularz
- Instrukcja
Uzupełnij nazwę firmy w miejscu [FIRMA]. Przeczytaj uważnie informacje wstępne dotyczące poufności i zakresu zgłaszanych nieprawidłowości. Wypełnij pola dotyczące obszarów, których dotyczy nieprawidłowość, zastępując [OBSZAR 1] - [OBSZAR 12] konkretnymi nazwami obszarów. W sekcji 'Osoba składająca zgłoszenie' wpisz swoje imię i nazwisko oraz dane kontaktowe. Zaznacz odpowiednie pole wyboru, które opisuje sposób składania zgłoszenia, lub wybierz 'Inne' i opisz go w polu tekstowym. Podaj swoje stanowisko służbowe. Jeśli zgłoszenie dotyczy osoby pokrzywdzonej, wpisz jej imię, nazwisko i stanowisko służbowe. Jeśli jesteś świadkiem, możesz wpisać swoje dane w tej sekcji. W sekcji 'Osoba, której działania lub zaniechania zgłoszenie dotyczy' wpisz imię, nazwisko i stanowisko służbowe osoby, której dotyczy zgłoszenie. Opisz dokładnie zgłaszane nieprawidłowości w polach 'Jakie nieprawidłowości zgłaszasz?' oraz 'Na czym polegają lub polegały nieprawidłowości, które zgłaszasz?'. Podaj czas i miejsce wystąpienia nieprawidłowości. Opisz, w jaki sposób i z jakiego powodu doszło do nieprawidłowości. Wymień dowody, jeśli je posiadasz. Jeśli zgłaszałeś te nieprawidłowości wcześniej, podaj kiedy, komu i w jakiej formie oraz czy otrzymałeś odpowiedź. Dodaj ewentualne dodatkowe informacje w ostatnim polu. Podpisz formularz i wpisz datę, jeśli zgłoszenie nie jest anonimowe. Pola 'Imię i nazwisko osoby przyjmującej zgłoszenie' oraz 'Data wpływu zgłoszenia' wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie.
- Dane
data, firma, imię, kontakt, miejsce, nazwisko, obszar 1, obszar 10, obszar 11, obszar 12, obszar 2, obszar 3, obszar 4, obszar 5, obszar 6, obszar 7, obszar 8, obszar 9, okres, opis, stanowisko
Formularz zgłoszenia nieprawidłowości służy do zgłaszania nieprawidłowości w firmie. Zawiera informacje objęte poufnością zgodnie z Regulaminem zgłaszania nieprawidłowości w firmie. Formularz umożliwia zgłaszanie naruszeń oraz ryzyka ich wystąpienia w obszarach podanych w dokumencie.
Nazwa: Formularz zgłoszenia nieprawidłowości
Informacja: Formularz służy zgłaszaniu nieprawidłowości w [FIRMA]. Podane informacje są objęte poufnością na zasadach określonych w Regulaminie zgłaszania nieprawidłowości w [FIRMA].
Wypełnij formularz zgodnie z informacjami poniżej. Zgłoszenie może dotyczyć dokonanych naruszeń lub takich, których nie popełniono, ale istnieje bardzo duże ryzyko ich wystąpienia lub prób ukrycia naruszeń. Nieprawidłowości, które zgłaszasz, mogą dotyczyć w szczególności obszarów:
1) [OBSZAR 1]
2) [OBSZAR 2]
3) [OBSZAR 3]
4) [OBSZAR 4]
5) [OBSZAR 5]
6) [OBSZAR 6]
7) [OBSZAR 7]
8) [OBSZAR 8]
9) [OBSZAR 9]
10) [OBSZAR 10]
11) [OBSZAR 11]
12) [OBSZAR 12]
1. Osoba składająca zgłoszenie
W przypadku zgłoszenia składanego przez kilka osób, proszę wpisać je wszystkie. W przypadku Zgłoszenia anonimowego proszę pozostawić puste pola.
Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO] Dane kontaktowe: [KONTAKT](zaznacz właściwe pole) (e-mail, numer telefonu – do wyboru przez osobę zgłaszającą)
☐ [OPCJA 1]
☐ [OPCJA 2]
☐ [OPCJA 3]
☐ [OPCJA 4]
☐ [OPCJA 5]
☐ [OPCJA 6]
☐ [OPCJA 7]
☐ [OPCJA 8]
☐ Inne: [OPIS]
Stanowisko służbowe: [STANOWISKO]
2. Osoba pokrzywdzona – jeżeli dotyczy
Zgłoszenie może być złożone anonimowo w swoim imieniu lub jako świadek. Wypełnienie tego pola swoim imieniem i nazwiskiem nie będzie rozumiane jako podanie Twoich danych osobowych jako osoby zgłaszającej.
Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]
Stanowisko służbowe: [STANOWISKO](może dotyczyć także osób spoza organizacji)
3. Osoba, której działania lub zaniechania zgłoszenie dotyczy
W przypadku zgłoszenia dotyczącego kilku osób proszę wpisać je wszystkie.
Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]
Stanowisko służbowe: [STANOWISKO]
4. Jakie nieprawidłowości zgłaszasz? [OPIS]
5. Na czym polegają lub polegały nieprawidłowości, które zgłaszasz? [OPIS]
6. Kiedy i gdzie zgłaszane nieprawidłowości miały miejsce? [OKRES] [MIEJSCE]
7. W jaki sposób doszło do nieprawidłowości i z jakiego powodu? [OPIS]
8. Czy zgłaszasz dowody, a jeśli tak, to jakie? [OPIS]
9. Czy zgłaszałeś/zgłaszałaś te nieprawidłowości już wcześniej? Jeśli tak, to kiedy, komu i w jakiej formie? Czy otrzymałeś/otrzymałaś odpowiedź na zgłoszenie? [OKRES] [OPIS]
10. Czy chcesz dodać coś jeszcze w sprawie zgłoszenia? [OPIS]
Data i podpis osoby składającej zgłoszenie: [DATA](podpis nie dotyczy zgłoszenia anonimowego)
Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie:
Imię i nazwisko osoby przyjmującej zgłoszenie: [IMIĘ] [NAZWISKO]
Data wpływu zgłoszenia: [DATA]
Formularz zgłoszeniowy należy wypełnić zgodnie z instrukcjami. Pozwala zgłaszać różne rodzaje nieprawidłowości i uzupełniać informacje dotyczące osób zaangażowanych. Zgłaszane są też okoliczności i ewentualne dowody. Formularz zawiera miejsce na dodatkowe uwagi i wymaga podpisu osoby zgłaszającej.