Wniosek o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Prawo: praca
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Wypełnij pole "MIEJSCOWOŚĆ" nazwą miejscowości, w której składasz wniosek. Wpisz aktualną datę w pole "DATA". Podaj swój numer PESEL. Wpisz datę urodzenia. Wpisz swoje obywatelstwo. Wpisz swoją płeć. Uzupełnij pole "ADRES" adresem zameldowania na pobyt stały. Wpisz swój adres zamieszkania. Podaj adres do korespondencji. Wpisz imię i nazwisko Marszałka Województwa, do którego kierujesz wniosek. Wpisz podstawę prawną, na której opierasz swój wniosek. Wpisz nazwę funduszu, z którego ubiegasz się o zaliczkę. Wpisz kwotę wnioskowanej zaliczki cyframi. Wpisz kwotę wnioskowanej zaliczki słownie. Wpisz tytuł roszczenia, z jakiego ubiegasz się o zaliczkę. Wpisz okres, za który ubiegasz się o zaliczkę. Wpisz numer swojego rachunku bankowego, na który ma zostać przelana zaliczka lub adres, na który ma zostać wysłany przekaz pocztowy. Wpisz nazwę i adres swojego pracodawcy. Wpisz datę, od której pracodawca zaprzestał wypłacania wynagrodzeń. Wpisz podstawę prawną dotyczącą odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Wpisz łączną kwotę niezaspokojonych roszczeń pracowniczych. Wypełnij pola dotyczące wynagrodzenia za I, II i III miesiąc, podając miesiąc, rok i kwotę. Wypełnij pola dotyczące wynagrodzenia za czas choroby w poszczególnych miesiącach, podając kwotę i okres. Uzupełnij oświadczenie dotyczące stosunku pracy. Uzupełnij oświadczenie dotyczące osób wyłączonych z definicji pracownika. Uzupełnij oświadczenie dotyczące osiągnięcia kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek. Uzupełnij oświadczenie dotyczące potrąceń alimentacyjnych. Wpisz dowód uprawdopodobniający niewypłacalność pracodawcy. Wpisz symbol formularza zgłoszenia do ubezpieczeń. Podpisz wniosek i wpisz datę podpisania.
Dane: adres do korespondencji, adres zameldowania na pobyt stały, adres zamieszkania, data, data do, data od, data urodzenia, dowód, firma, imię, kwota, kwota słownie, kwota wynagrodzenia za czas choroby, miejscowość, miesiąc, nazwa funduszu, nazwisko, numer konta, obywatelstwo, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń, okres, oświadczenie dot. osiągnięcia kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek, oświadczenie dot. osób wyłączonych z definicji pracownika, oświadczenie dot. potrąceń alimentacyjnych, oświadczenie dot. stosunku pracy, pesel, podpis, podstawa prawna, płeć, rok, roszczenie, symbol formularza, łączna kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Wniosek o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych to dokument składany przez pracownika w celu otrzymania zaliczki na poczet należnych świadczeń z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych. Wniosek zawiera szczegółowe informacje dotyczące kwoty, terminu oraz sposobu wypłaty zaliczki.

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

[PESEL]

[DATA]

[OBCYWATELSTWO]

[PŁEĆ]

Adres zameldowania na pobyt stały: [ADRES]

Adres zamieszkania: [ADRES]

Adres do korespondencji: [ADRES]

Marszałek województwa

[IMIĘ] [NAZWISKO]

WNIOSEK

pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA], wnoszę o wypłacenie zaliczki na poczet należnych świadczeń z [NAZWA FUNDUSZU], z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych

w wysokości: [KWOTA] zł

(słownie: [KWOTA słownie] złotych)

z tytułu: [ROSZCZENIE]

za [OKRES]

i przekazanie zaliczki:

– przelewem na rachunek bankowy Nr: [NUMER KONTA]

albo

– przekazem pocztowym na adres: [ADRES]

Nazwa i adres pracodawcy: [FIRMA], [ADRES]

Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń: [DATA]

Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z [PODSTAWA PRAWNA], oświadczam, że łączna kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z tytułu zatrudnienia u pracodawcy wymienionego powyżej wynosi: [KWOTA]

w tym wynagrodzenie:

– za I miesiąc [MIESIĄC] rok: [ROK] kwota: [KWOTA] zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby [KWOTA] zł

w okresie od [DATA] do [DATA]);

– za II miesiąc [MIESIĄC] rok: [ROK] kwota: [KWOTA] zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby [KWOTA] zł

w okresie od [DATA] do [DATA]);

– za III miesiąc [MIESIĄC] rok: [ROK] kwota: [KWOTA] zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby [KWOTA] zł

w okresie od [DATA] do [DATA]).

Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że [OŚWIADCZENIE DOT. STOSUNKU PRACY].

Oświadczam, że [OŚWIADCZENIE DOT. OSÓB WYŁĄCZONYCH Z DEFINICJI PRACOWNIKA].

Oświadczam, że [OŚWIADCZENIE DOT. OSIĄGNIĘCIA KWOTY OGRANICZENIA ROCZNEJ PODSTAWY WYMIARU SKŁADEK].

Oświadczam, że [OŚWIADCZENIE DOT. POTRĄCEŃ ALIMENTACYJNYCH].

Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku roszczenia wykazane powyżej nie zostały zaspokojone przez pracodawcę lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy.

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Zobowiązuję się do poinformowania, wskazanego we wniosku marszałka województwa właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

Do wniosku dołączam:

1) informacje lub dokumenty uprawdopodobniające wystąpienie niewypłacalności pracodawcy, lub dowód złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości (np.: protokół, pismo, oświadczenie): [DOWÓD];

2) wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany formularz zgłoszenia do ubezpieczeń o symbolu [SYMBOL FORMULARZA].

[DATA], [PODPIS]

(data i podpis pracownika)

* niewłaściwe skreślić

Wniosek o wypłatę zaliczki z FGS jest kluczowym dokumentem dla pracowników oczekujących zapłaty za nieuregulowane roszczenia. Poprzez złożenie wniosku, pracownik stara się uzyskać częściową wypłatę zaległych świadczeń, zgodnie z obowiązującym prawem.