Wniosek o kwalifikację do pełnienia funkcji rodziny zastępczej
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy wypełnić wniosek o kwalifikację do pełnienia funkcji rodziny zastępczej, zastępując placeholdery w szablonie konkretnymi danymi. W nagłówku należy wpisać nazwę dokumentu, numer załącznika, nazwę i adres instytucji oraz miejscowość i datę złożenia wniosku. W sekcji "Dane kandydatów" należy podać imię i nazwisko, datę i miejsce urodzenia, adres zamieszkania, numer telefonu, adres e-mail, serię i numer dowodu osobistego, PESEL, stan cywilny, obywatelstwo, wykształcenie, zawód oraz miejsce i charakter pracy każdego z kandydatów. W sekcji "Informacje dotyczące warunków bytowych i rodzinnych kandydatów" należy opisać skład rodziny, sytuację zdrowotną, sytuację mieszkaniową, w tym metraż, liczbę pokoi, rodzaj nieruchomości oraz tytuł prawny do lokalu lub budynku. Należy również uwzględnić informacje o ewentualnych zadłużeniach i zajęciach komorniczych. W kolejnym punkcie należy krótko opisać predyspozycje i motywację do sprawowania pieczy zastępczej. Następnie należy wpisać odpowiednie przepisy dotyczące odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań i oświadczeń. W oświadczeniach należy potwierdzić zapoznanie się z informacjami dla kandydatów na rodziny zastępcze, wyrazić zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz przyjąć do wiadomości informacje dotyczące administratora danych, podstawy prawnej przetwarzania danych, celu przetwarzania, możliwości udostępnienia danych oraz prawa dostępu do danych i ich poprawiania. Na koniec należy złożyć czytelne podpisy kandydatów oraz podać datę i podpis pracownika instytucji przyjmującego wniosek. W miejscu placeholderów dotyczących nazwy i adresu instytucji należy wpisać nazwę i adres odpowiedniego Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie lub innej właściwej jednostki organizacyjnej. W miejscu placeholderów dotyczących przepisów należy wpisać artykuły Kodeksu karnego dotyczące składania fałszywych zeznań i oświadczeń. W miejscu placeholderów dotyczących ustawy należy wpisać ustawę o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. W miejscu placeholderów dotyczących ustawy o ochronie danych należy wpisać ustawę o ochronie danych osobowych.
- Dane
adres, data, email, firma, imię, miejsce_pracy, motywacja, narodowość, nazwisko, numer_dowodu, okres, pesel, podpis_kandydata_1, podpis_kandydata_2, podpis_pracownika, podstawa_prawna, przepis_1, przepis_2, przepis_3, przepis_4, przepis_5, skład_rodziny, stan_cywilny, sytuacja_mieszkaniowa, sytuacja_zdrowotna, telefon, tytuł_prawny, ustawa, ustawa_o_ochronie_danych, wykształcenie, zadłużenia, zawód
Wniosek o kwalifikację do pełnienia funkcji rodziny zastępczej jest dokumentem składanym w biurze firmy na podanym adresie, mającym na celu wszczęcie procedury kwalifikacyjnej oraz skierowanie kandydatów na szkolenie. Zawiera dane osobowe i informacje dotyczące warunków bytowych oraz rodzinnych kandydatów. Oświadcza się w nim znajomość przepisów karanych za składanie fałszywych zeznań oraz wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z obowiązującą ustawą o ochronie danych.
Nazwa: Wniosek o kwalifikację do pełnienia funkcji rodziny zastępczej
Załącznik Nr 1Z zasobów [FIRMA] w [ADRES]
[ADRES], [OKRES]
(miejscowość i data)
Wniosek
w sprawie wszczęcia procedury kwalifikacyjnej i skierowania na szkolenie dla kandydatów do pełnieniafunkcji rodziny zastępczej składany w [FIRMA] w [ADRES]
Dane kandydatów:
1. Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]
Data i miejsce urodzenia: [OKRES] [ADRES]
Adres zamieszkania: [ADRES]
Telefon: [TELEFON]
Adres e-mail: [EMAIL]
Seria i nr dowodu osobistego [NUMER_DOWODU] PESEL [PESEL]
Stan cywilny: [STAN_CYWILNY]; obywatelstwo: [NARODOWOŚĆ]
Wykształcenie: [WYKSZTAŁCENIE]
Zawód [ZAWÓD]
Miejsce i charakter pracy [MIEJSCE_PRACY]
2. Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]
Data i miejsce urodzenia: [OKRES] [ADRES]
Adres zamieszkania: [ADRES]
Telefon: [TELEFON]
Adres e-mail: [EMAIL]
Seria i nr dowodu osobistego [NUMER_DOWODU] PESEL [PESEL]
Stan cywilny: [STAN_CYWILNY]; obywatelstwo: [NARODOWOŚĆ]
Wykształcenie: [WYKSZTAŁCENIE]
Zawód [ZAWÓD]
Miejsce i charakter pracy [MIEJSCE_PRACY]
Informacje dotyczące warunków bytowych i rodzinnych kandydatów
I. Skład rodziny:
[SKŁAD_RODZINY]
II. Sytuacja zdrowotna rodziny:
[SYTUACJA_ZDROWOTNA]
III. Sytuacja mieszkaniowa (m2, ile pokoi, dom, mieszkanie):
[SYTUACJA_MIESZKANIOWA]
Rodzaj tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego/budynku, tj.: własnościowe, wynajmowane itp.:
[TYTUŁ_PRAWNY]
IV. Zadłużenia, zajęcia komornicze itp.
[ZADŁUŻENIA]
Krótki opis predyspozycji oraz motywacji do sprawowania pieczy zastępczej
[MOTYWACJA]
Oświadczam/my, że znane są mi/nam poniższe przepisy o odpowiedzialności karnej za składaniefałszywych zeznań i fałszywych oświadczeń:
1. [PRZEPIS_1]
2. [PRZEPIS_2]
3. [PRZEPIS_3]
4. [PRZEPIS_4]
5. [PRZEPIS_5]
Ponadto oświadczam/my, że:
1. Zapoznałem/zapoznałam/zapoznaliśmy się z informacjami dla kandydatów na rodzinyzastępcze oraz zasadami funkcjonowania rodzinnej pieczy zastępczej,
2. Wyrażam/Wyrażamy zgodę na przetwarzanie naszych danych osobowychprzez: [FIRMA] do celów związanych z realizacją [USTAWA] orazinnych ustaw, a także danych pozyskanych w innych dokumentach. Wyrażam/Wyrażamy zgodęna odwiedziny pracownika [FIRMA] w moim/naszym miejscu zamieszkania celem weryfikacjispełniania warunków do pełnienia funkcji rodziny zastępczej. Wszelkie dane są chronionezgodnie z [USTAWA_O_OCHRONIE_DANYCH].
3. Przyjmuję/przyjmujemy do wiadomości, iż:
1) administratorem moich/naszych danych osobowych jest [FIRMA];
2) podstawę prawną przetwarzania danych osobowych stanowi [PODSTAWA_PRAWNA];
3) moje/nasze dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji zadań [FIRMA];
4) dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom posiadającym upoważnienie napodstawie przepisów prawa;
5) mam/mamy prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
[PODPIS_KANDYDATA_1](czytelny podpis kandydata)
[PODPIS_KANDYDATA_2](czytelny podpis kandydata)
[DATA] [PODPIS_PRACOWNIKA](data i podpis pracownika [FIRMA] przyjmującego wniosek)
Dokument 'Wniosek o kwalifikację do pełnienia funkcji rodziny zastępczej' zawiera pełne informacje niezbędne do kwalifikacji kandydatów do rodziny zastępczej. Składa się z danych osobowych, warunków bytowych i rodzinnych oraz motywacji do sprawowania pieczy zastępczej. Dowiedz się więcej, spełniając wszelkie formalności składając przedstawiony wniosek.