Ocena Końcowa Indywidualnego Programu Usamodzielnienia
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
ocena
- Instrukcja
W pierwszej części dokumentu, zwanej informacyjną, należy uzupełnić dane osobowe osoby usamodzielnianej, takie jak imię, nazwisko, data i miejsce urodzenia, numer PESEL, telefon, adres e-mail, adres zamieszkania oraz adres zameldowania na pobyt stały. Następnie należy podać imię i nazwisko opiekuna usamodzielnienia. W danych ewidencyjnych należy wpisać datę sporządzenia i datę zakończenia indywidualnego programu usamodzielnienia. W sekcji dotyczącej miejsc pobytu w pieczy zastępczej należy wymienić wszystkie miejsca pobytu wraz z datami rozpoczęcia i zakończenia pobytu, określając rodzaj pieczy zastępczej lub nazwę i adres placówki. W drugiej części, programowej, należy ocenić realizację celów programu. Należy wpisać cel główny programu oraz jego ocenę, a następnie szczegółowo opisać tę ocenę. W kolejnych obszarach, od I do IX, należy wpisać nazwę obszaru, wymienić zrealizowane i niezrealizowane cele wraz z ich oceną oraz szczegółowo opisać ocenę dla każdego z celów. W części dotyczącej oceny samodzielności wychowanka, należy ocenić na skali stopień posiadanych przez niego umiejętności, wpisując każdą umiejętność i jej ocenę. W trzeciej części dokumentu, dotyczącej zrealizowanych form pomocy, należy wymienić rodzaje udzielonej pomocy, a następnie opisać zrealizowane i niezrealizowane formy pomocy dla każdego rodzaju, podając daty realizacji. Na końcu dokumentu osoba usamodzielniana, dyrektor PCPR oraz opiekun usamodzielnienia składają swoje podpisy wraz z datą.
- Dane
adres, adres zameldowania na pobyt stały, adres/placówka, cel główny, data, data i podpis opiekuna usamodzielnienia, data i podpis osoby usamodzielnianej, data sporządzenia indywidualnego programu usamodzielnienia, data zakończenia indywidualnego programu usamodzielnienia, imię, imię i nazwisko opiekuna, kontakt, miejsce, nazwisko, niezrealizowane cele, niezrealizowane formy pomocy, obszar, ocena, okres pobytu, pesel, podpis dyrektora, podpis pracownika pcpr, rodzaj pomocy, treść oceny, umiejętność, zrealizowane cele, zrealizowane formy pomocy
Dokument „Ocena Końcowa Indywidualnego Programu Usamodzielnienia” zawiera informacje dotyczące programu oraz oceny samodzielności wychowanka. Znajdują się tu dane osobowe, ewidencyjne, informacje o miejscach pobytu w pieczy zastępczej oraz ocena zrealizowanych i niezrealizowanych celów. Dokument kończy się zrealizowanymi formami pomocy.
Indywidualny program usamodzielnienia
Z zasobów Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w [ADRES].
Ocena końcowa
Część I – informacyjna
Informacje o osobie usamodzielnianej
Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]
Data i miejsce urodzenia: [DATA] [MIEJSCE]
PESEL: [PESEL]
Telefon/e-mail: [KONTAKT]
Adres zamieszkania: [ADRES]
Adres zameldowania na pobyt stały: [ADRES]
Dane opiekuna usamodzielnienia
Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]
Dane ewidencyjne
Data sporządzania indywidualnego programu usamodzielnienia: [DATA]
Data zakończenia indywidualnego programu usamodzielnienia: [DATA]
Informacja o miejscach pobytu osoby usamodzielnianej w pieczy zastępczej
MIEJSCA ORAZ OKRESY POBYTU WYCHOWANKA W PIECZY ZASTĘPCZEJ:
a) [ADRES/PLACÓWKA] od [DATA] do [DATA]
(rodzinna piecza zastępcza lub nazwa i adres placówki)
b) [ADRES/PLACÓWKA] od [DATA] do [DATA]
(rodzinna piecza zastępcza lub nazwa i adres placówki)
c) [ADRES/PLACÓWKA] od [DATA] do [DATA]
(rodzinna piecza zastępcza lub nazwa i adres placówki)
Część II – programowa
(ocena)
Cel główny:
[CEL GŁÓWNY]
Ocena: [OCENA]
[TREŚĆ OCENY]
Obszar I. [OBSZAR]
Zrealizowane cele: [OCENA]
[TREŚĆ OCENY]
Niezrealizowane cele: [OCENA]
[TREŚĆ OCENY]
Ocena: [OCENA]
Obszar II. [OBSZAR]
Zrealizowane cele: [OCENA]
[TREŚĆ OCENY]
Niezrealizowane cele: [OCENA]
[TREŚĆ OCENY]
Ocena: [OCENA]
Obszar III. [OBSZAR]
Zrealizowane cele: [OCENA]
[TREŚĆ OCENY]
Niezrealizowane cele: [OCENA]
[TREŚĆ OCENY]
Ocena: [OCENA]
Obszar IV. [OBSZAR]
Zrealizowane cele: [OCENA]
[TREŚĆ OCENY]
Niezrealizowane cele: [OCENA]
[TREŚĆ OCENY]
Ocena: [OCENA]
Obszar V. [OBSZAR]
Zrealizowane cele [OCENA]
[TREŚĆ OCENY]
Niezrealizowane cele [OCENA]
[TREŚĆ OCENY]
Ocena: [OCENA]
Obszar VI. [OBSZAR]
Zrealizowane cele: [OCENA]
[TREŚĆ OCENY]
Niezrealizowane cele: [OCENA]
[TREŚĆ OCENY]
Ocena: [OCENA]
Obszar VII. [OBSZAR]
Zrealizowane cele: [OCENA]
[TREŚĆ OCENY]
Niezrealizowane cele: [OCENA]
[TREŚĆ OCENY]
Ocena: [OCENA]
Obszar VIII. [OBSZAR]
Zrealizowane cele: [OCENA]
[TREŚĆ OCENY]
Niezrealizowane cele: [OCENA]
[TREŚĆ OCENY]
Ocena: [OCENA]
Obszar IX. [OBSZAR]
Zrealizowane cele: [OCENA]
[TREŚĆ OCENY]
Niezrealizowane cele: [OCENA]
[TREŚĆ OCENY]
Ocena: [OCENA]
Ocena samodzielności wychowanka
Zaznacz na skali stopień posiadanych umiejętności:
1. [UMIEJĘTNOŚĆ]
[OCENA]
2. [UMIEJĘTNOŚĆ]
[OCENA]
3. [UMIEJĘTNOŚĆ]
[OCENA]
4. [UMIEJĘTNOŚĆ]
[OCENA]
5. [UMIEJĘTNOŚĆ]
[OCENA]
6. [UMIEJĘTNOŚĆ]
[OCENA]
7. [UMIEJĘTNOŚĆ]
[OCENA]
8. [UMIEJĘTNOŚĆ]
[OCENA]
9. [UMIEJĘTNOŚĆ]
[OCENA]
10. [UMIEJĘTNOŚĆ]
[OCENA]
Część III – zrealizowane formy pomocy
Rodzaj pomocy Zrealizowane formy Niezrealizowane formy pomocy
pomocy (data)
[RODZAJ POMOCY] [OCENA] [OCENA]
[RODZAJ POMOCY] [OCENA] [OCENA]
[RODZAJ POMOCY] [OCENA] [OCENA]
[RODZAJ POMOCY] [OCENA] [OCENA]
[RODZAJ POMOCY] [OCENA] [OCENA]
[RODZAJ POMOCY] [OCENA] [OCENA]
[RODZAJ POMOCY] [OCENA] [OCENA]
(data i podpis osoby usamodzielnianej) [DATA] (podpis Dyrektora) [IMIĘ] [NAZWISKO]
(data i podpis opiekuna usamodzielnienia) [DATA] (podpis pracownika PCPR) [IMIĘ] [NAZWISKO]
Dokument „Ocena Końcowa Indywidualnego Programu Usamodzielnienia” zawiera szczegółową ocenę postępów w samodzielności wychowanka oraz udzielonej mu pomocy. To kompleksowe podsumowanie działań i efektów programu usamodzielnienia.