Zaświadczenie o wstępnej kwalifikacji do pełnienia funkcji rodziny zastępczej

Prawo: rodzinne
Kategoria: zaświadczenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia nazwy i adresu organizacji wydającej zaświadczenie w miejscu [ORGANIZACJA] i [ADRES]. Następnie należy umieścić pieczęć organizacji w wyznaczonym miejscu [PIECZĘĆ]. W polu [SYGNATURA] wpisujemy unikalny numer zaświadczenia. W polu [PRZEPIS PRAWNY] należy wpisać podstawę prawną wydania zaświadczenia. W miejscu [IMIĘ] i [NAZWISKO] należy wpisać imię i nazwisko kandydata na rodzinę zastępczą. W polach [DATA] i [MIEJSCE URODZENIA] należy wpisać datę i miejsce urodzenia kandydata. W polu [ADRES] należy wpisać pełny adres zamieszkania kandydata, zawierający ulicę, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość, powiat i województwo. W polu [RODZAJ RODZINY ZASTĘPCZEJ] należy wpisać rodzaj rodziny zastępczej, do której kandydat uzyskał lub nie uzyskał wstępnej kwalifikacji. Należy skreślić jeden z dwóch punktów: 1) uzyskał/a wstępną kwalifikację lub 2) nie uzyskał/a wstępnej kwalifikacji, w zależności od decyzji. W polu [UZASADNIENIE] należy szczegółowo uzasadnić decyzję o wstępnej kwalifikacji lub jej braku. W polu [SĄD] należy wpisać nazwę sądu, do którego przysługuje skarga. W polu [TERMIN] należy wpisać termin, w jakim można wnieść skargę. Na końcu należy wpisać miejscowość i datę wydania zaświadczenia oraz imię i nazwisko osoby upoważnionej wraz z jej podpisem.
Dane: adres, data, imię, miejsce urodzenia, miejscowość, nazwisko, organizacja, pieczęć, podpis osoby upoważnionej, przepis prawny, rodzaj rodziny zastępczej, sygnatura, sąd, termin, uzasadnienie

Zaświadczenie o wstępnej kwalifikacji do pełnienia funkcji rodziny zastępczej nr SYGNATURA wydane przez ORGANIZACJA w ADRES potwierdza spełnienie warunków określonych w PRZEPIS PRAWNY przez osobę o imieniu i nazwisku IMIĘ NAZWISKO, urodzoną DATA w MIEJSCE URODZENIA, zamieszkującą pod adresem ADRES. Dokument potwierdza uzyskanie wstępnej kwalifikacji do pełnienia funkcji rodziny zastępczej oraz brak takiej kwalifikacji. Szczegółowe uzasadnienie zostanie udzielone w załączonym zaświadczeniu.

Zaświadczenie o wstępnej kwalifikacji do pełnienia funkcji rodziny zastępczej

Załącznik Nr 4

Z zasobów [ORGANIZACJA] w [ADRES].

[PIECZĘĆ]

Zaświadczenie o wstępnej kwalifikacji nr [SYGNATURA].

Na podstawie oceny spełniania warunków, o których mowa w [PRZEPIS PRAWNY], zaświadcza się, że Pan/i:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

(imiona i nazwisko kandydata)

[DATA] [MIEJSCE URODZENIA]

(data i miejsce urodzenia kandydata)

[ADRES]

(adres zamieszkania kandydata: ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość, powiat, województwo)

1) uzyskał/a* wstępną kwalifikację do pełnienia funkcji [RODZAJ RODZINY ZASTĘPCZEJ];

2) nie uzyskał/a* wstępnej kwalifikacji do pełnienia funkcji [RODZAJ RODZINY ZASTĘPCZEJ].

Szczegółowe uzasadnienie:

[UZASADNIENIE]

Pouczenie:Od wydanego zaświadczenia przysługuje skarga do [SĄD] w terminie [TERMIN] od dnia doręczenia zaświadczenia za pośrednictwem organu wydającego zaświadczenie.

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO]

(miejscowość i data) (podpis osoby upoważnionej)

_________________________________

*Niepotrzebne skreślić

Zaświadczenie o wstępnej kwalifikacji do pełnienia funkcji rodziny zastępczej nr SYGNATURA jest ważnym dokumentem potwierdzającym status kandydata i warunki jego ewentualnego objęcia funkcji w rodzinie zastępczej. Uzyskanie lub brak kwalifikacji zostanie bliżej opisane w załączonym dokumencie.