Wniosek o wszczęcie postępowania powypadkowego

Prawo: praca
Kategoria: zgłoszenie
Instrukcja: Należy wypełnić wniosek o wszczęcie postępowania powypadkowego, uzupełniając wszystkie pola w szablonie. Na początku należy wpisać miejscowość oraz datę wypełnienia wniosku. Następnie należy podać datę, kiedy wydarzył się wypadek. W sekcji "Dane poszkodowanego/poszkodowanej" należy wpisać imię, nazwisko, imię ojca, datę urodzenia, miejsce urodzenia oraz adres zamieszkania poszkodowanego. Należy również podać stanowisko pracy poszkodowanego. W kolejnym polu należy wskazać miejsce wypadku, zaznaczając, czy wypadek miał miejsce w pracy, w drodze do pracy, czy w drodze z pracy. Następnie należy podać liczbę dni niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem oraz datę rozpoczęcia i zakończenia tej niezdolności. Należy podać faktyczną lub planowaną godzinę rozpoczęcia pracy w dniu wypadku oraz godzinę zaistnienia zdarzenia wypadkowego. W przypadku wypadku w drodze do lub z pracy należy również podać godzinę zakończenia pracy w dniu wypadku. W polu "Skutki wypadku – opis urazu" należy opisać urazy odniesione w wyniku wypadku. W polu "Okoliczności i przyczyny wypadku w skrócie" należy opisać okoliczności i przyczyny wypadku. Należy podać imię i nazwisko osoby, która udzieliła poszkodowanemu pierwszej pomocy. Należy również podać imiona, nazwiska i adresy świadków zdarzenia, jeśli tacy byli. Na końcu wniosku należy podać imię, nazwisko i funkcję osoby zgłaszającej wypadek.
Dane: adres, adres świadka 1, adres świadka 2, adres świadka 3, data, data rozpoczęcia niezdolności, data urodzenia, data zakończenia niezdolności, funkcja zgłaszającego, godzina rozpoczęcia pracy, godzina zakończenia pracy, godzina zdarzenia, imię, imię i nazwisko osoby udzielającej pierwszej pomocy, imię i nazwisko zgłaszającego, imię i nazwisko świadka 1, imię i nazwisko świadka 2, imię i nazwisko świadka 3, imię ojca, liczba, miejsce urodzenia, miejsce wypadku, miejscowość, nazwisko, opis urazu, opis wypadku, stanowisko

Wniosek o wszczęcie postępowania powypadkowego jest dokumentem składanym po zdarzeniu wypadkowym. Zgłasza się w nim szczegóły takie jak: data, dane poszkodowanego/poszkodowanej, miejsce i okoliczności wypadku oraz świadków. Dokument ten zawiera istotne informacje dotyczące urazu i konieczności wszczęcia postępowania.

[MIEJSCOWOŚĆ], dn. [DATA] r.

Informacja o wypadku (Wniosek o wszczęcie postępowania powypadkowego)

Zgłaszam wypadek, który wydarzył się w dniu [DATA].

Dane poszkodowanego/poszkodowanej Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO] Imię ojca: [IMIĘ] Data urodzenia: [DATA] Miejsce urodzenia: [MIEJSCOWOŚĆ] Adres zamieszkania: [ADRES] Stanowisko pracy: [STANOWISKO] Wypadek miał miejsce: [MIEJSCE WYPADKU] (w pracy/w drodze do pracy/w drodze z pracy) Wypadek spowodował niezdolność do pracy [LICZBA] dni od [DATA] do [DATA] • Faktyczna lub planowana godzina rozpoczęcia pracy w dniu zaistnienia wypadku: [GODZINA] • Godzina zaistnienia zdarzenia wypadkowego: [GODZINA]. Godzina zakończenia pracy w dniu wypadku: [GODZINA].*) Skutki wypadku – opis urazu: [OPIS URAZU]

Okoliczności i przyczyny wypadku w skrócie: [OPIS WYPADKU]

Kto udzielił poszkodowanemu/poszkodowanej pierwszej pomocy: [IMIĘ I NAZWISKO OSOBY UDZIELAJĄCEJ PIERWSZEJ POMOCY] Nazwiska, imiona i adresy świadków: 1. [IMIĘ] [NAZWISKO], [ADRES] 2. [IMIĘ] [NAZWISKO], [ADRES] 3. [IMIĘ] [NAZWISKO], [ADRES]

[IMIĘ] [NAZWISKO] (imię, nazwisko i funkcja zgłaszającego)

*) Dotyczy wypadku w drodze do lub z pracy

Wniosek o wszczęcie postępowania powypadkowego zawiera istotne informacje dotyczące wypadku i jego konsekwencji. Dokument ten jest kluczowy w procesie formalnym związanym z wypadkiem oraz może posłużyć jako podstawa do dalszych działań i rozpatrzenia sprawy.