Zgłoszenie projektu uchwały w sprawie planu ogólnego gminy miasta w ramach inicjatywy obywatelskiej

Prawo: administracyjne
Kategoria: zgłoszenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania miejscowości, w której składany jest dokument, oraz daty jego sporządzenia. Następnie należy wpisać nazwę komitetu inicjatywy obywatelskiej w polu [FIRMA]. W kolejnym wierszu, w nawiasie, należy ponownie wpisać nazwę komitetu oraz jego adres. Poniżej należy podać imię i nazwisko reprezentanta komitetu, a w nawiasie jego imię, nazwisko oraz adres. W treści zgłoszenia należy wskazać, czy projekt uchwały dotyczy sporządzenia, czy zmiany planu ogólnego, a także nazwę gminy/miasta. Należy uzupełnić liczbę mieszkańców popierających projekt uchwały. W sekcji załączników należy zaznaczyć, czy projekt uchwały jest dołączony w wersji papierowej, czy elektronicznej. Wzór listy poparcia należy wypełnić, wpisując na każdej stronie numer bieżącej strony oraz całkowitą liczbę stron z podpisami. Należy również powtórzyć nazwę gminy/miasta. W tabeli na każdej stronie listy poparcia należy wpisać imię, nazwisko, numer PESEL, adres oraz zebrać podpisy popierających mieszkańców wraz z datą złożenia podpisu. W klauzuli informacyjnej RODO należy uzupełnić nazwę gminy/miasta, adres, telefon i adres e-mail urzędu gminy/miasta. Należy również podać imię, nazwisko, telefon i adres e-mail Inspektora Ochrony Danych. Należy określić okres przechowywania danych osobowych. W klauzuli należy również uzupełnić nazwę komitetu inicjatywy uchwałodawczej.
Dane: adres, data, email, firma, imię, liczba, miejscowość, nazwisko, okres, pesel, telefon

Zgłoszenie projektu uchwały dotyczącej planu ogólnego gminy/miasta w ramach inicjatywy obywatelskiej, z poparciem określonej liczby mieszkańców. Komitet reprezentujący firmę przedstawia projekt uchwały oraz listę popierających mieszkańców w danej miejscowości. W załączeniu znajduje się pełnomocnictwo do reprezentowania Komitetu.

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

ZGŁOSZENIE PROJEKTU UCHWAŁY O PRZYSTĄPIENIU DOSPORZĄDZENIA/ZMIANY PLANU OGÓLNEGO GMINY/MIASTA W RAMACHOBYWATELSKIEJ INICJATYWY UCHWAŁODAWCZEJ

Komitet [FIRMA]

([FIRMA], [ADRES])

reprezentowany przez: [IMIĘ] [NAZWISKO]

([IMIĘ] [NAZWISKO], [ADRES])

zgłasza projekt uchwały o przystąpieniu do sporządzenia/zmiany planu ogólnegoGminy/Miasta [MIEJSCOWOŚĆ]

Projekt uchwały uzyskał poparcie [LICZBA] mieszkańców.

W załączeniu:

1. Projekt uchwały w wersji papierowej/elektronicznej

2. Listy mieszkańców popierających obywatelską inicjatywą uchwałodawczą

3. Pełnomocnictwo do reprezentowania Komitetu

UWAGA! Każda strona z podpisami powinna być sporządzona według poniższego wzoru,a na odwrocie zawierać klauzulę informacyjną RODO

LISTA POPARCIA str. … z …mieszkańców Gminy/Miasta [MIEJSCOWOŚĆ] dla projektu uchwały o przystąpieniu dosporządzenia/zmiany planu ogólnego Gminy/Miasta [MIEJSCOWOŚĆ] zgłaszanego w ramachobywatelskiej inicjatywy uchwałodawczej

Ja niżej podpisana/podpisany:

1. Udzielam poparcia wyżej wskazanemu projektowi uchwały.

2. Oświadczam, że w dacie złożenia podpisu posiadam czynne prawa wyborcze doRady Gminy/Miasta [MIEJSCOWOŚĆ]

3. Oświadczam, że znana mi jest klauzula informacyjna dotycząca przetwarzaniadanych osobowych w celu udzielenia poparcia projektowi wyżej wskazanej uchwały(dostępna na odwrocie niniejszej listy poparcia).

Podanie danych niekompletnych lub nieprawdziwych będzie jednoznaczne z brakiempoparcia do projektu wyżej wskazanej uchwały.

---|---|---|---|---|---|

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych w celu udzieleniapoparcia projektowi uchwały o przystąpieniu do sporządzenia/zmiany planu ogólnegoGminy/Miasta [MIEJSCOWOŚĆ]

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych w wymienionym celu orazprzyjmuję do wiadomości, że zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady(UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związkuz przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych orazuchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), (Dz.Urz. UE LNr 119, poz. 1), że:

1. Administratorem moich danych osobowych, od momentu wpływu do Rady Gminy[MIEJSCOWOŚĆ] zawiadomienia o utworzeniu komitetu inicjatywy uchwałodawczej[FIRMA] jest wójt/burmistrz/prezydent miasta [MIEJSCOWOŚĆ], [ADRES]:[ADRES], [TELEFON]: [TELEFON], e-mail: [EMAIL]

2. Inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest Pani/Pan [IMIĘ] [NAZWISKO],[TELEFON]: [TELEFON], e-mail: [EMAIL]

3. Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obywatelskiej inicjatywyuchwałodawczej zgodnie z RODO w związku z art. 41a ustawy z dnia 8 marca 1990 r.o samorządzie gminnym (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 609 ze zm.) oraz do celówarchiwalnych określonych w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt orazinstrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz.U. Nr 14,poz. 67 ze zm.).

4. Podanie danych jest dobrowolne, a dalsze ich przetwarzanie odbywa się na podstawieUchwały Rady Gminy [MIEJSCOWOŚĆ] w sprawie wykonywania obywatelskiej inicjatywyuchwałodawczej.

5. Dane osobowe będą przechowywane przez [OKRES] niezbędny do realizacji celu,tj. realizacji obywatelskiej inicjatywy uchwałodawczej oraz do celów archiwalnychzgodnie z kategorią archiwalną określoną w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Aktwłaściwym dla organów samorządu gminnego i stanowiącym załącznik dorozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcjikancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacjii zakresu działania archiwów zakładowych.

6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich sprostowania,ograniczenia przetwarzania, jak również prawo do wniesienia sprzeciwu wobecprzetwarzania danych osobowych. Szczegółowe zasady korzystania z wyżejwymienionych uprawnień regulują art. 15–18, art. 21 RODO.

7. Posiada Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa UrzęduOchrony Danych Osobowych z siedzibą: [ADRES].

8. Dane osobowe mogą zostać ujawnione podmiotom upoważnionym na podstawieprzepisów prawa, a także przekazywane podmiotom przetwarzającym, w związkuz realizacją umów zawartych przez [FIRMA], w ramach których zostało impowierzone przetwarzanie danych osobowych. W takich przypadkach zawarte sąstosowne umowy powierzenia, które gwarantują ochronę zgodnie z postanowieniaRODO.

9. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacjimiędzynarodowej.

10. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawaneprofilowaniu.

Wyraź zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu udzielenia poparcia dla projektu uchwały. Administratorem danych jest wójt/burmistrz/danej miejscowości, a Inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest wskazana osoba. Dane będą przechowywane zgodnie z Rozporządzeniem o Ochronie Danych Osobowych (RODO) i przetwarzane na potrzeby inicjatywy uchwałodawczej.