Zgoda na potrącenie odpłatności za pobyt w DPS z zasiłku

Prawo: cywilne
Kategoria: zgoda
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania miejscowości i daty sporządzenia dokumentu w lewym górnym rogu. Następnie w prawym górnym rogu należy wpisać nazwę urzędu, do którego kierowany jest dokument oraz miejscowość, w której urząd się znajduje. Pod nazwą urzędu należy wpisać imię i nazwisko osoby składającej zgodę oraz jej adres. W treści dokumentu należy wpisać nazwę placówki, w której osoba przebywa oraz miejscowość, w której placówka się znajduje. Należy również wskazać rodzaj świadczenia, z którego będą dokonywane potrącenia. W kolejnym zdaniu należy podać podstawę prawną, na której opiera się zgoda. Powtórnie należy wpisać nazwę placówki i miejscowość. Należy podać datę i sygnaturę decyzji ustalającej odpłatność za pobyt oraz kwotę odpłatności. Następnie należy podać datę i sygnaturę decyzji przyznającej świadczenie, z którego będą dokonywane potrącenia, oraz ponownie rodzaj tego świadczenia. W ostatnim zdaniu należy wskazać nazwę placówki, miejscowość oraz numer rachunku bankowego, na który mają być przekazywane potrącone kwoty. Na końcu dokumentu należy złożyć podpis. Pod podpisem należy wpisać informację o odbiorcach dokumentu: adresat oraz imię i nazwisko osoby składającej zgodę.
Dane: adres, data, imię, kwota, miejscowość, nazwa placówki, nazwa urzędu, nazwisko, numer rachunku bankowego, podstawa prawna, rodzaj świadczenia, sygnatura

Zgoda na potrącenie odpłatności za pobyt w Domu Pomocy Społecznej z zasiłku jest formalnym dokumentem, umożliwiającym potrącenie ustalonej kwoty z przyznanego świadczenia na rachunek placówki. Dokument określa także podstawę prawną oraz szczegóły związane z decyzją. Wymagane dane osobowe i decyzyjne są tu ustalone w formularzu, wraz z konkretnymi instrukcjami przelewu na wskazany rachunek bankowy.

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.([ADRES], [DATA])

[NAZWA URZĘDU]w [MIEJSCOWOŚĆ]

[IMIĘ] [NAZWISKO][ADRES]

Zgoda na dokonanie potrącenia odpłatności z tytułu pobytu w [NAZWA PLACÓWKI] w [MIEJSCOWOŚĆ] z [RODZAJ ŚWIADCZENIA]

Działając imieniem własnym, w związku z regulacją [PODSTAWA PRAWNA], wyrażamniniejszym zgodę na dokonywanie potrącenia odpłatności z tytułu mojego pobytu w [NAZWA PLACÓWKI] w [MIEJSCOWOŚĆ], ustalonej decyzją z dnia [DATA], znak [SYGNATURA] w kwocie [KWOTA] zprzyznanego mi decyzją z dnia [DATA] znak [SYGNATURA] [RODZAJ ŚWIADCZENIA].Potrąconą kwotę proszę przekazywać bezpośrednio na rachunek bankowy [NAZWA PLACÓWKI] w [MIEJSCOWOŚĆ].

(podpis)

Otrzymują:1. Adresat2. [IMIĘ] [NAZWISKO]

Zgoda na potrącenie odpłatności za pobyt w DPS z zasiłku poświadcza potwierdzenie umożliwiające potrącenie ustalonej kwoty z przyznanego świadczenia na rachunek DPS. Dokument ten ma kluczowe znaczenie w procesie potrąceń i wymiany informacji pomiędzy beneficjentem a placówką, regulując wszelkie kwestie formalne.