Zgłoszenie wypadku w drodze do z pracy

Prawo: praca
Kategoria: zgłoszenie
Instrukcja: W prawym górnym rogu należy wpisać adres zamieszkania oraz datę sporządzenia zgłoszenia. Poniżej, po lewej stronie, należy podać imię, nazwisko, adres zamieszkania oraz adres korespondencyjny poszkodowanego, jeśli jest inny niż adres zamieszkania. Jeśli adres korespondencyjny jest taki sam, należy powtórzyć adres zamieszkania. Poniżej, po prawej stronie, należy ponownie wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, adres korespondencyjny (jeśli inny) oraz nazwę firmy, w której poszkodowany jest zatrudniony. W tytule dokumentu należy skreślić niewłaściwą frazę: "do pracy" lub "z pracy". W treści zgłoszenia należy wpisać datę wypadku, miejsce zdarzenia oraz godzinę wypadku. Następnie należy szczegółowo opisać okoliczności zdarzenia, uwzględniając informacje o ewentualnych urazach i udzielonej pomocy medycznej. W kolejnym punkcie należy podać imiona, nazwiska oraz numery telefonów lub dane kontaktowe świadków zdarzenia, jeśli tacy byli. Jeśli dane kontaktowe świadków nie są znane, należy to zaznaczyć. Na końcu należy wymienić dokumenty dołączone do zgłoszenia, a następnie podpisać dokument imieniem i nazwiskiem.
Dane: adres, dokument, firma, imię, nazwisko, okres, opis zdarzenia, telefon/dane kontaktowe

Zgłoszenie wypadku w drodze do lub z pracy jest oficjalnym dokumentem informującym o zaistniałym zdarzeniu. W treści należy zawrzeć szczegółowy opis wypadku, datę, godzinę oraz miejsce zdarzenia. Dodatkowo wymagane jest podanie danych kontaktowych poszkodowanego oraz ewentualnych świadków.

[ADRES], dnia [OKRES] r.

([ADRES])

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

([IMIĘ] [NAZWISKO] oraz [ADRES])

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

([FIRMA])

Zgłoszenie wypadku w drodze do pracy lub z pracy*

Informuję, że w dniu [OKRES] r. uległem/łam wypadkowi w drodze do pracy/z pracy*, do którego doszło [ADRES], o godzinie [OKRES].

([ADRES]) ([OKRES])

Okoliczności zdarzenia:

[OPIS ZDARZENIA]

(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia, w tym czy doszło do urazu, czy była udzielana pomoc medyczna)

Świadkami wypadku byli:

1. [IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON/DANE KONTAKTOWE]

(ewentualnie [TELEFON/DANE KONTAKTOWE], jeśli jest możliwy do ustalenia)

2. [IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON/DANE KONTAKTOWE]

(ewentualnie [TELEFON/DANE KONTAKTOWE], jeśli jest możliwy do ustalenia)

Do zgłoszenia dołączam:

1. [DOKUMENT]

2. [DOKUMENT]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

(podpis poszkodowanego)

___________________________________________________________________________

* Niewłaściwe skreślić.

Zgłoszenie wypadku w drodze do pracy jest istotnym dokumentem evidencji, zawierającym opis wypadku oraz informacje o świadkach. Niezbędne jest dokładne i rzetelne wypełnienie formularza, jako ważny element procedury zgłaszania zdarzeń.