Decyzja o kwalifikacji do programu lekowego

Prawo: medyczne
Kategoria: decyzja
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania daty wydania decyzji w pierwszym wierszu, powtarzając ją dwukrotnie w wyznaczonych miejscach. Następnie należy wpisać nazwę programu lekowego w tytule dokumentu. W kolejnym kroku należy podać imię i nazwisko Przewodniczącego Zespołu Koordynacyjnego oraz dziedzinę, którą zespół się zajmuje. Kolejno należy uzupełnić dane pacjenta: imię, nazwisko i numer PESEL. Należy również wpisać nazwę świadczeniodawcy wnioskującego o kwalifikację do programu. Opcjonalnie, jeśli dotyczy, należy podać nazwę leku, o który występuje wniosek. W polu "Decyzja" należy zaznaczyć, czy decyzja jest pozytywna, czy negatywna. Na końcu dokumentu należy ponownie wpisać datę decyzji oraz imię i nazwisko Przewodniczącego Zespołu Koordynacyjnego wraz z podpisem i dopiskiem wskazującym pełnioną funkcję.
Dane: ds. nazwa choroby/terapii, firma, imię, nazwa leku, nazwa programu lekowego, nazwisko, okres, pesel

Decyzja o kwalifikacji do programu lekowego dotyczy pacjenta o imieniu i nazwisku oraz numerze PESEL. Dokument zawiera informacje o decyzji zespołu koordynacyjnego odnośnie przyjęcia lub odrzucenia wniosku. Dodatkowo określa się przewodniczącego zespołu oraz ewentualny lek objęty programem.

[OKRES] dnia [OKRES]

Decyzja dotycząca kwalifikacji do leczenia w programie lekowym [NAZWA PROGRAMU LEKOWEGO]

Przewodniczący Zespołu Koordynacyjnego [DS. NAZWA CHOROBY/TERAPII]:Pan/Pani: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Dotyczy pacjenta:Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO] PESEL: [PESEL]

Świadczeniodawca wnioskujący: [FIRMA]

[Opcjonalnie: Lek: [NAZWA LEKU]]

Decyzja: Pozytywna/Negatywna

Data decyzji: [OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO] Podpis Przewodniczącego Zespołu Koordynacyjnego [DS. NAZWA CHOROBY/TERAPII]

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

Decyzja o kwalifikacji do programu lekowego została wydana w określonym terminie. Dokument zawiera podpis przewodniczącego zespołu koordynacyjnego oraz informacje dotyczące prawnego obowiązku ochrony danych osobowych zgodnie z RODO.