Deklaracja o powiązaniach branżowych

Prawo

medyczne

Kategoria

deklaracja

Instrukcja

Na początku należy wpisać nazwę dokumentu, czyli "Deklaracja o powiązaniach branżowych". W sekcji A należy uzupełnić dane osobowe. W punkcie 1 należy podać imię i nazwisko oraz numer PESEL osoby składającej deklarację. Jeśli osoba składająca deklarację nie posiada numeru PESEL, należy podać datę i miejsce urodzenia oraz obywatelstwo. W punkcie 2 należy wpisać imię i nazwisko małżonka lub małżonki. W punkcie 3 należy podać imię i nazwisko wstępnego lub wstępnych w linii prostej. W punkcie 4 należy wpisać imię i nazwisko zstępnego lub zstępnych w linii prostej. W punkcie 5 należy podać imię i nazwisko oraz numer PESEL osób, z którymi osoba składająca deklarację pozostaje we wspólnym pożyciu. Jeśli te osoby nie posiadają numeru PESEL, należy podać datę i miejsce urodzenia oraz obywatelstwo. W sekcji B należy zaznaczyć powód złożenia deklaracji i wskazać okres, za jaki jest ona składana. W sekcji C należy zaznaczyć odpowiednie oświadczenie. Jeśli nie zachodzą okoliczności określone w przepisie, należy zaznaczyć pierwszą opcję. Jeśli zachodzą, należy zaznaczyć drugą opcję i wskazać, które okoliczności zachodzą. W przypadku zaznaczenia, że nie zachodzą okoliczności określone w przepisie oraz spełnienia warunku 2, należy złożyć oświadczenie o czynności i wskazać ich zakres. W przypadku zaznaczenia warunku 3, należy opisać co należy opisać, w szczególności przez wskazanie danych do wskazania. Na końcu należy podać miejscowość i datę, a także podpisać deklarację.

Dane

co należy opisać, czynność, dane do wskazania, data, data_urodzenia, dodatkowe informacje/opis, dodatkowe informacje/oświadczenie, imię, miejsce_urodzenia, miejscowość, nazwisko, obywatelstwo, okres, opis okoliczności 1, opis okoliczności 2, opis okoliczności 3, opis okoliczności 4, opis okoliczności 5, opis okoliczności 6, pesel, powód 1, powód 2, powód 3, powód 4, powód 5, przepis, warunek 2, warunek 3

Deklaracja o powiązaniach branżowych zawiera informacje dotyczące danych osobowych składającego deklarację i osób z nim powiązanych, określa powód złożenia deklaracji oraz wymaga złożenia oświadczenia. Dokument wymaga podania danych takich jak imię, nazwisko, PESEL, data urodzenia, miejsce urodzenia, obywatelstwo. Dodatkowo składa się z sekcji zawierającej powód składania deklaracji oraz oświadczenie dotyczące okoliczności. Deklaracja kończy się podpisem osoby składającej wskazującym miejsce i datę.

[NAZWA DOKUMENTU]

A. Dane osoby składającej deklarację oraz osób z nią związanych

1. Imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL osoby składającej deklarację, a w przypadku gdy osoba ta nie posiada numeru PESEL – data i miejsce jej urodzenia oraz obywatelstwo:

[IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL/DATA_URODZENIA/MIEJSCE_URODZENIA/OBYWATELSTWO]

2. Imię (imiona) i nazwisko małżonki/małżonka osoby składającej deklarację:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

3. Imię (imiona) i nazwisko wstępnego/wstępnych w linii prostej osoby składającej deklarację:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

4. Imię (imiona) i nazwisko zstępnego/zstępnych w linii prostej osoby składającej deklarację:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

5. Imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL osób, z którymi osoba składająca deklarację pozostaje we wspólnym pożyciu, a jeżeli nie posiadają numeru PESEL – daty i miejsca ich urodzenia oraz obywatelstwo:

[IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL/DATA_URODZENIA/MIEJSCE_URODZENIA/OBYWATELSTWO]

B. Powód złożenia i wskazanie okresu, za jaki jest składana deklaracja (zaznaczyć właściwe)

☐ [POWÓD 1] za [OKRES];

☐ [POWÓD 2] za [OKRES];

☐ [POWÓD 3] za [OKRES];

☐ [POWÓD 4] za [OKRES];

☐ [POWÓD 5] za [OKRES].

C. Oświadczenie (zaznaczyć właściwe)

Oświadczam, że w stosunku do mnie, mojego małżonka / mojej małżonki, mojego zstępnego, wstępnego w linii prostej oraz osoby/osób, z którymi pozostaję we wspólnym pożyciu:

☐ nie zachodzą okoliczności określone w [PRZEPIS];

☐ zachodzą okoliczności określone w [PRZEPIS], tj.:

    ☐ 1) [OPIS OKOLICZNOŚCI 1];

    ☐ 2) [OPIS OKOLICZNOŚCI 2];

    ☐ 3) [OPIS OKOLICZNOŚCI 3];

    ☐ 4) [OPIS OKOLICZNOŚCI 4];

    ☐ 5) [OPIS OKOLICZNOŚCI 5];

    ☐ 6) [OPIS OKOLICZNOŚCI 6].

W przypadku:

1) zaznaczenia, że nie zachodzą okoliczności określone w [PRZEPIS], oraz

2) [WARUNEK 2]

– należy poniżej złożyć oświadczenie o [CZYNNOŚĆ] i wskazać ich zakres.

[DODATKOWE INFORMACJE/OŚWIADCZENIE]

W przypadku zaznaczenia [WARUNEK 3], należy poniżej opisać [CO NALEŻY OPISAĆ], w szczególności przez wskazanie [DANE DO WSKAZANIA].

[DODATKOWE INFORMACJE/OPIS]

Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]                                                                                                [IMIĘ] [NAZWISKO](podpis osoby składającej deklarację)

Dokument 'Deklaracja o powiązaniach branżowych' zawiera kluczowe informacje o powiązaniach branżowych oraz wymaganych oświadczeniach. Zawiera sekcje dotyczące danych osobowych, powodu złożenia deklaracji, oświadczenia o zachodzących okolicznościach oraz koniecznego podpisu. Zapewnia kompleksowy przegląd niezbędnych informacji w sposób klarowny i zrozumiały.