Deklaracja wyboru świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej

Prawo

medyczne

Kategoria

deklaracja

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia numeru załącznika w polu [NUMER]. Następnie należy określić i wpisać stanowisko w odpowiednich miejscach oznaczonych jako [STANOWISKO]. W sekcji I, dotyczącej danych świadczeniobiorcy, należy uzupełnić imię, nazwisko, datę urodzenia w formacie dzień-miesiąc-rok, numer PESEL oraz adres zamieszkania, w polach oznaczonych jako [IMIĘ], [NAZWISKO], [DATA], [PESEL], [ADRES] (5A, 5B, 5C). Podanie numeru telefonu ([TELEFON]) oraz adresu e-mail ([ADRES] w punkcie 7) jest nieobowiązkowe. Jeżeli świadczeniobiorca jest osobą małoletnią lub ubezwłasnowolnioną, należy uzupełnić dane jego przedstawiciela ustawowego w polach [IMIĘ], [NAZWISKO], [ADRES] (8D, 8E, 8F), [TELEFON] (8C) oraz opcjonalnie drugiego przedstawiciela ustawowego w polach [IMIĘ], [NAZWISKO], [ADRES] (8J, 8K, 8L), [TELEFON] (8I). W sekcji II należy wpisać nazwę i adres wybranego świadczeniodawcy w polach [FIRMA] i [ADRES], a także rok i sygnaturę ustawy w polach [ROK] i [SYGNATURA]. Następnie należy zaznaczyć odpowiednią kratkę, określającą czy jest to pierwszy, drugi, czy kolejny wybór świadczeniodawcy w danym roku. Jeżeli jest to trzeci lub kolejny wybór, należy zaznaczyć przyczynę dokonania zmiany i ewentualnie ją opisać. W sekcji III, dotyczącej danych [STANOWISKO] podstawowej opieki zdrowotnej, należy wpisać imię i nazwisko wybranego [STANOWISKO] oraz zaznaczyć, czy jest to pierwszy, drugi, czy kolejny wybór w danym roku, analogicznie jak w sekcji II. Jeżeli jest to trzeci lub kolejny wybór, należy zaznaczyć i ewentualnie opisać przyczynę zmiany. Na końcu deklaracji należy podać datę i złożyć podpis. W przypadku osoby małoletniej lub ubezwłasnowolnionej podpis składa przedstawiciel ustawowy.

Dane

adres, data, firma, imię, nazwisko, numer, objaśnienie_1, objaśnienie_2, objaśnienie_3, objaśnienie_4, objaśnienie_5, pesel, przyczyna_specyficzna_dla_lekarza, rok, stanowisko, sygnatura, telefon

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej to dokument, który służy do określenia świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz konkretnej osoby lub podmiotu odpowiedzialnego za opiekę zdrowotną. Dokument zawiera szczegółowe sekcje dotyczące danych świadczeniobiorcy, danych przedstawiciela ustawowego oraz danych dotyczących wyboru świadczeniodawcy. Do wypełnienia znajdują się m.in. informacje osobowe, adresowe oraz dane związane z wyborem świadczeniodawcy i powodami tego wyboru.

Załącznik nr [NUMER]

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃZ ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ [STANOWISKO][STANOWISKO] OPIEKI ZDROWOTNEJWZÓR

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY

1. [IMIĘ] 2. [NAZWISKO]

 

4. [PESEL]

3. [DATA] __-__-____ dzień - miesiąc - rok

5. [ADRES] 5B. [ADRES] / 5A. [ADRES] 5C. [ADRES]

6. [TELEFON] (pole nieobowiązkowe)

7. [ADRES] (pole nieobowiązkowe)

8. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona1))

8C. [TELEFON] 8A. [IMIĘ] 8B. [NAZWISKO] (pole nieobowiązkowe)

[ADRES] 8E. [ADRES] 8D. [ADRES] 8F. [ADRES]

8I. [TELEFON] 8G. [IMIĘ] 8H. [NAZWISKO] (pole nieobowiązkowe)

[ADRES] 8K. [ADRES] 8J. [ADRES] 8L. [ADRES]

II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY

9. Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiecezdrowotnej (Dz. U. z [ROK] r. poz. [SYGNATURA]) deklaruję wybór:

9A. [FIRMA] świadczeniodawcy 9B. [ADRES] świadczeniodawcy

10. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2) □ po raz pierwszy lub po raz drugi □ po raz trzeci i kolejny3)

11. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowymnależy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

□ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej: o zmiana miejsca zamieszkania o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, [STANOWISKO] podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy o [PRZYCZYNA_SPECYFICZNA_DLA_LEKARZA] o z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… □ inna okoliczność

III. DANE DOTYCZĄCE [STANOWISKO] PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

12. Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiecezdrowotnej deklaruję wybór:4) [IMIĘ] i [NAZWISKO] [STANOWISKO] podstawowej opieki zdrowotnej

13. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2) □ po raz pierwszy lub po raz drugi □ po raz trzeci i kolejny3)

14. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowymnależy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

□ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej: o zmiana miejsca zamieszkania o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, [STANOWISKO] podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy o [PRZYCZYNA_SPECYFICZNA_DLA_LEKARZA] o z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ inna okoliczność

………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 5) ([DATA]) (podpis [IMIĘ] lub przedstawiciela ustawowego)

OBJAŚNIENIA:

1) [OBJAŚNIENIE_1]

2) [OBJAŚNIENIE_2]

3) [OBJAŚNIENIE_3]

4) [OBJAŚNIENIE_4]

5) [OBJAŚNIENIE_5]

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej jest istotnym dokumentem, pozwalającym zdefiniować kwestie związane z udzielaniem opieki zdrowotnej. Poprzez odpowiednie wypełnienie danych osobowych, wybór świadczeniodawcy oraz wskazanie powodów dokonania wyboru, można zapewnić odpowiednią opiekę medyczną. Dokument ten w prosty sposób umożliwia sprecyzowanie preferencji i oczekiwań pacjenta.