Wniosek o udzielenie koncesji

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy wypełnić wszystkie pola oznaczone nawiasami kwadratowymi, zastępując tekst w nawiasach właściwymi danymi. W polu "Sygnatura" należy wpisać sygnaturę wniosku. W polach "Okres" należy wpisać odpowiednią datę lub okres. W polu "Instytucja" należy wpisać nazwę instytucji wydającej rozporządzenie. W polu "Publikacja" należy wpisać nazwę publikacji, w której ukazało się ogłoszenie, jeżeli wniosek jest składany w związku z ogłoszeniem. W polach dotyczących wnioskodawcy należy wpisać dane firmy lub osoby fizycznej, takie jak nazwa, nazwisko, imię, obywatelstwo, NIP, REGON, adres siedziby lub zamieszkania, adres prowadzenia działalności, telefon, faks i adres e-mail. W sekcji B należy odpowiedzieć na pytania dotyczące działalności wnioskodawcy w określonej branży, zaznaczając TAK lub NIE i podając dodatkowe informacje w przypadku odpowiedzi pozytywnej. W sekcji C należy wymienić załączone dokumenty, uzupełniając informacje specyficzne dla typu wnioskodawcy, takie jak typ osoby prawnej, imiona i nazwiska członków organów, listę wspólników, udziały, obywatelstwo i miejsce zamieszkania wspólników. W sekcji D należy wymienić inne załączone dokumenty. Należy podać datę wypełnienia wniosku, złożyć podpis i przystawić pieczęć. Należy uzupełnić informacje dotyczące administratora danych osobowych, inspektora ochrony danych, celów i podstaw przetwarzania danych osobowych, okresu przechowywania danych oraz praw osób, których dane dotyczą, wypełniając pola takie jak nazwa instytucji, stanowisko, adres, kod pocztowy, miejscowość, adres e-mail, numer paragrafu, przepis, ustawa, podstawa prawna, dokument, typ dokumentacji, okres, przepis o danych osobowych, organ nadzorczy, przepisy. Na końcu należy uzupełnić przypisy, jeżeli istnieją.

Dane

adres, branża, dokument, email, faks, firma, imię, instytucja, kod_pocztowy, miejscowość, nazwisko, nip, numer_paragrafu, obywatelstwo, okres, organ_nadzorczy, podstawa_prawna, prawa, przepis, przepis_o_danych_osobowych, przypisy, publikacja, regon, skrót_instytucji, stanowisko, sygnatura, telefon, typ_dokumentacji, typ_osoby_prawnej, udziały, ustawa, województwo, wspólnicy

Wniosek o udzielenie koncesji to dokument składany przez podmiot, który ubiega się o uzyskanie określonych uprawnień. W dokumencie znajdują się informacje dotyczące wnioskodawcy, działalności, dokumentów wymaganych oraz oświadczenia. Wymagane dane osobowe podlegają ochronie na zasadach określonych w przepisach prawa.

Nr wniosku[SYGNATURA]

Załączniki do rozporządzenia [INSTYTUCJA] z dnia [OKRES] (poz. [SYGNATURA]) ZAŁĄCZNIK NR 1 INFORMACJE O PODMIOCIE                                                                                 Data przyjęcia[OKRES]

dotyczy ogłoszenia w "[PUBLIKACJA]" z dnia [OKRES]                                                                                 poz. [SYGNATURA](jeżeli wniosek jest składany w związku z ogłoszeniem)

A. WnioskodawcaA.1 Nazwa wnioskodawcyA.1.1 Osoba prawna lub osobowe spółki handlowe A.1.2 Osoba fizyczna [FIRMA] [NAZWISKO]

[IMIĘ][Obywatelstwo]

A.1.3 Numer identyfikacyjny [NIP] [REGON]

A.2.1. Siedziba i adres osoby prawnej lub osobowej spółki handlowej, a w przypadku osoby fizycznej miejsce zamieszkania

[Województwo] [Kod pocztowy] [Miejscowość] [TELEFON] [ADRES] [FAKS] [ADRES] [ADRES] [EMAIL]

A.2.2 Adres prowadzenia działalności gospodarczej - dotyczy osoby fizycznej [Województwo] [Kod pocztowy] [Miejscowość] [TELEFON] [ADRES] [FAKS] [ADRES] [ADRES] [EMAIL]

str. 1 z 3

B. Informacja o działalności wnioskodawcy w [BRANŻA] w okresie [OKRES]przed złożeniem wniosku

B.1 Czy wnioskodawca prowadził lub prowadzi, w okresie [OKRES] przed złożeniem wniosku, działalność w [BRANŻA]?                                                                                TAK / NIE * W przypadku odpowiedzi pozytywnej należy podać informację poniżej

B.2 Czy w okresie [OKRES] przed złożeniem wniosku toczyło się lub toczy się postępowanie administracyjne przed innymi organami lubpostępowanie sądowe w związku z działalnością wnioskodawcy w [BRANŻA]?                                                                                TAK / NIE * W przypadku odpowiedzi pozytywnej należy podać informację poniżej

liczba załączników

C. Wykaz dokumentów, które wnioskodawca obowiązany jest załączyćC.1 Określające status prawny wnioskodawcy- spółki handlowe - statut lub umowa spółki wraz ze wszystkimi zmianami- osoby prawne nie będące spółkami handlowymi – akt o utworzeniu tej osoby, statut- [TYP_OSOBY_PRAWNEJ] - właściwy dokument określający status prawny

C.2 W przypadku osób prawnych lub osobowych spółek handlowych - [IMIĘ] i [NAZWISKO] członków organu zarządzającego, nadzorczego ikontrolnego wraz z podaniem ich [Obywatelstwo] i miejsca stałego zamieszkaniaC.3 W przypadku spółek handlowych:- lista [WSPÓLNICY] ze wskazaniem wielkości posiadanych przez nich [UDZIAŁY]- informacja o [WSPÓLNICY] dotycząca posiadanych przez nich [UDZIAŁY] w innychspółkach oraz członkostwa w organach innych spółek- informacja o [WSPÓLNICY] będących osobami fizycznymi dotycząca ich [Obywatelstwo] i miejsca stałegozamieszkania, a w przypadku [WSPÓLNICY] będących osobami prawnymi dotycząca ich siedziby i [ADRES]

C.4 Oświadczenie o realizacji zobowiązań wynikających z [PRAWA]

* niepotrzebne skreślić str. 2 z 3

D. Inne dokumenty załączone do formularza                                                                                                                                        liczba załącznikówD.1D.2D.3D.4D.5D.6D.7D.8D.9D.10

Data wypełnienia wniosku [OKRES] Pieczęć Podpis

Administrator danych osobowychWspóładministratorami Państwa danych osobowych są: [INSTYTUCJA], zwana dalej "[SKRÓT_INSTYTUCJI]", oraz [STANOWISKO] [SKRÓT_INSTYTUCJI].Wykonanie przez osobę, której dane dotyczą przysługujących jej praw zapewnia [SKRÓT_INSTYTUCJI] z siedzibą w [Miejscowość] przy [ADRES],[Kod pocztowy] [Miejscowość].

Inspektor ochrony danychMogą się Państwo kontaktować z wyznaczonym inspektorem ochrony danych pod adresem e-mail: [EMAIL].

Cele i podstawy przetwarzaniaBędziemy przetwarzać Państwa dane osobowe zawarte w formularzach, o których mowa w § [NUMER_PARAGRAFU] oraz w dokumentach wskazanych w § [NUMER_PARAGRAFU][PRZEPIS] w celu prowadzenia postępowań uregulowanych w [USTAWA] z dnia [OKRES], a następnie dla wypełnieniaobowiązku archiwizacji dokumentów wynikającego z [USTAWA] z dnia [OKRES]. Podstawąprzetwarzania danych jest [PODSTAWA_PRAWNA].

Okres przechowywania danychZgodnie z obowiązującym w Biurze [SKRÓT_INSTYTUCJI] [DOKUMENT] oraz przepisami o archiwizacji dokumentów, dokumentacja [TYP_DOKUMENTACJI]będzie przechowywana w archiwum zakładowym przez [OKRES] od jej wytworzenia, a następnie zostanie przekazana do właściwego archiwumpaństwowego.

Prawa osób, których dane dotycząW zakresie wynikającym z przepisów [PRZEPIS_O_DANYCH_OSOBOWYCH] przysługuje Państwu:a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii,b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych,c) prawo do ograniczenia przetwarzania swoich danych na zasadach określonych w [PRZEPIS_O_DANYCH_OSOBOWYCH],d) prawo do wniesienia skargi do [ORGAN_NADZORCZY] (na adres [ORGAN_NADZORCZY], [ADRES], [Kod pocztowy] [Miejscowość]).

Informacja o wymogu podania danychPodanie przez Państwa danych osobowych w postępowaniu o udzielenie koncesji jest obowiązkiem wynikającym z [PRZEPIS], wydanego napodstawie [PRZEPIS] z dnia [OKRES].W odniesieniu do danych osobowych, których nie pozyskano od osoby, której one dotyczą, zastosowanie znajduje [PRZEPIS_O_DANYCH_OSOBOWYCH].

[PRZYPISY]

str. 3 z 3

Wniosek o udzielenie koncesji zawiera szczegółowe informacje dotyczące wnioskodawcy, dokumentów załączonych do formularza oraz postanowień dotyczących ochrony danych osobowych. Dokument ten jest kluczowy w procesie ubiegania się o koncesję.