Informacja o objęciu koordynowaną opieką nad kobietą w ciąży

Prawo: medyczne
Kategoria: informacja
Instrukcja: W nagłówku dokumentu należy umieścić oznaczenie świadczeniodawcy, w tym nazwę podmiotu, adres, NIP i REGON. Następnie należy wpisać imię i nazwisko pacjentki, a także jej numer identyfikacyjny. W kolejnym kroku wpisujemy datę objęcia programem/usługą oraz nazwę programu/usługi. W punktach od 1 do 4 należy uzupełnić odpowiednie dane i ich wartości, przy czym punkt 3 jest nieobowiązkowy. W punkcie 5 należy wymienić miejsca, w których realizowana może być usługa, podając ich nazwy i adresy. W punkcie 6 należy wpisać dane 5 i ich wartość, a także instrukcję postępowania w przypadku braku możliwości kontaktu. Pacjentka powinna złożyć czytelny podpis. Należy dodać nadruk lub pieczątkę zawierającą imię i nazwisko osoby wystawiającej dokument, jej stanowisko, sygnaturę oraz podpis. Pod informacją o danych osobowych pacjentka powinna ponownie złożyć czytelny podpis. W dodatkowych informacjach, w tabeli, należy wpisać terminy badań, świadczenia i badania diagnostyczne.
Dane: adres, badania diagnostyczne, dane 1, dane 2, dane 3, dane 4, dane 5, data, imię, instrukcja, miejsce 1, miejsce 2, nazwa podmiotu, nazwisko, nip, numer identyfikacyjny, program/usługa, regon, stanowisko, sygnatura, termin badania, wartość 1, wartość 2, wartość 3, wartość 4, wartość 5, świadczenia

Dokument 'Informacja o objęciu koordynowaną opieką nad kobietą w ciąży' to oficjalne pismo informujące o objęciu kobiety w ciąży programem lub usługą. Dokument zawiera informacje o świadczeniodawcy, danych osobowych, wykaz danych związanych z programem/usługą oraz instrukcje w sytuacji braku kontaktu. Dokument kończy się podpisem pacjenta i danych świadczeniodawcy.

[NAGŁÓWEK]

Oznaczenie świadczeniodawcy*

Nazwa podmiotu:

………………………………………………………………………………….………………………………

Pani/Pan: [IMIĘ] [NAZWISKO]

[NUMER IDENTYFIKACYJNY]

Zgodnie z Pani/Pana akceptacją, z dniem [DATA] została Pani/Pan objęta/y [PROGRAM/USŁUGA].

1. [DANE 1]: [WARTOŚĆ 1] 2. [DANE 2]: [WARTOŚĆ 2] 3. [DANE 3]: [WARTOŚĆ 3] (nieobowiązkowe) 4. [DANE 4]: [WARTOŚĆ 4] 5. Miejsca, w których realizowana może być [USŁUGA]: 1) [MIEJSCE 1] (nazwa i adres) [ADRES] [ADRES] 2) [MIEJSCE 2] (nazwa i adres) [ADRES] [ADRES] 6. [DANE 5]: [WARTOŚĆ 5] W sytuacji braku możliwości uzyskania kontaktu, należy [INSTRUKCJA].

…………………………………… …………………………………… Czytelny podpis pacjenta Nadruk lub pieczątka zawierająca [IMIĘ] i [NAZWISKO] [STANOWISKO], [SYGNATURA] oraz podpis

[INFORMACJA O DANYCH OSOBOWYCH]

…………………………………… Czytelny podpis pacjenta

*Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające [NAZWA], [ADRES], [NIP], [REGON].

[DODATKOWE INFORMACJE]

[TABELA Z DANYMI - KOLUMNY: TERMIN BADANIA, ŚWIADCZENIA, BADANIA DIAGNOSTYCZNE]

Informacja dla kobiety w ciąży o objęciu programem lub usługą, zawierająca szczegółowe informacje dotyczące zakresu objęcia, miejsc realizacji oraz procedury w razie braku kontaktu. Dokument podsumowuje zobowiązania podpisane przez pacjentkę i świadczeniodawcę.