Informacja o kontynuacji leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej
- Prawo
medyczne
- Kategoria
informacja
- Instrukcja
W sekcji A.1. IDENTYFIKACJA DOKUMENTU należy uzupełnić sygnatury dokumentu w polach 1 i 1a. W sekcji A.2. DOKUMENT W SPRAWIE treść jest stała i nie wymaga uzupełnienia. W sekcji B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ należy podać nazwę firmy w polu 3, adres firmy w polu 4, numer NIP w polu 5, numer REGON w polu 6 oraz sygnatury i adresy w polach 7, 8 i 9. W sekcji C. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY należy wpisać imię pacjenta w polu 10, nazwisko w polu 11. Należy zaznaczyć odpowiedni typ identyfikatora i wpisać jego numer w polu 12, uwzględniając również dane opiekuna, jeśli dotyczy. W polach 13, 13a i 13b należy uzupełnić sygnatury i datę. W sekcji D. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEGO LEKU należy podać nazwę leku w polu 14, dawkę w polu 15, częstotliwość podawania w polu 16, drogę podania w polu 17, ilość w polu 18, jednostkę miary w polu 19. Należy uzasadnić wniosek w polu 20, podać okres leczenia w polu 21 oraz ewentualne dodatkowe informacje i okres w polach 21a i 21b. W polu 22 można wpisać dodatkowe informacje. W sekcji E. Informacje dotyczące choroby lub problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy należy opisać stan zdrowia pacjenta w polu 23. W polu 24 należy potwierdzić skuteczność leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej. W sekcji F. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU należy podać datę w polu 25 oraz złożyć podpisy w polach 26 i 27. Podpisy powinny być kwalifikowane elektronicznie, podpisem zaufanym, podpisem osobistym lub w przypadku RDTL w aplikacji CBWiD.
- Dane
adres, częstotliwość podawania, data, dawka, dodatkowe informacje, droga podania, firma, ilość, imię, jednostka miary, nazwa leku, nazwisko, nip, numer identyfikacyjny, okres, opis stanu zdrowia, podpis, regon, sygnatura, uzasadnienie
Dokument 'Informacja o kontynuacji leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej' zawiera informacje dotyczące wnioskowanego leku, dane świadczeniodawcy i świadczeniobiorcy, oraz potwierdzenie formalne w formie podpisów. Przedstawia również informacje dotyczące choroby pacjenta oraz skuteczności leczenia w ramach specjalnego dostępu do leków.
A.1. IDENTYFIKACJA DOKUMENTU
1. [SYGNATURA] 1a. [SYGNATURA]
A.2. DOKUMENT W SPRAWIE
2. Informacja do dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu w sprawie kontynuacji leczenia pacjenta lekiem w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej
B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ
3. [FIRMA]
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
4. [ADRES]
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
5. [NIP]
6. [REGON]
7. [SYGNATURA]
8. [ADRES]
9. [SYGNATURA]
C. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY
10. [IMIĘ] 11. [NAZWISKO]
12. Typ identyfikatora (zgodnie z rozporządzeniem MZ)
□ [NUMER IDENTYFIKACYJNY]
□ [NUMER IDENTYFIKACYJNY] - opiekuna
□ [NUMER IDENTYFIKACYJNY]
□ [NUMER IDENTYFIKACYJNY]
□ [NUMER IDENTYFIKACYJNY]
□ [NUMER IDENTYFIKACYJNY]
□ [NUMER IDENTYFIKACYJNY]
□ [NUMER IDENTYFIKACYJNY]
13. [SYGNATURA] 13a. [SYGNATURA] 13b. [DATA]
- -
1 [SYGNATURA]
2 [SYGNATURA]
D. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEGO LEKU
14. [NAZWA LEKU]
15. [DAWKA]
16. [CZĘSTOTLIWOŚĆ PODAWANIA]
17. [DROGA PODANIA]
18. [ILOŚĆ]
19. [JEDNOSTKA MIARY]
20. [UZASADNIENIE]
21. [OKRES]
_____________________________________________________________________________________________
21a. [DODATKOWE INFORMACJE]
_____________________________________________________________________________________________
21b. [OKRES]
22. [DODATKOWE INFORMACJE]
E. Informacje dotyczące choroby lub problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy
23. [OPIS STANU ZDROWIA]
.
24. Potwierdzenie skuteczności leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej
W dokumentacji medycznej pacjenta znajduje się informacja od lekarza specjalisty w dziedzinie medycyny odpowiedniej ze względu na chorobę lub problem zdrowotny pacjenta potwierdzająca skuteczność leczenia.
F. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU
25. [DATA] 26. [PODPIS]
__________________________________________________
27. [PODPIS]
__________________________________________________
*kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany, podpis osobisty, w przypadku RDTL w aplikacji CBWiD
Dokument 'Informacja o kontynuacji leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej' zawiera istotne dane dotyczące kontynuacji leczenia pacjenta lekiem w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej, potwierdzenie skuteczności leczenia oraz formalne wymagane procedury.