Informacja o kontynuacji leczenia w ramach RDTL

Prawo

medyczne

Kategoria

informacja

Instrukcja

Dokument należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami. W polu "Nr kontynuacji" należy wpisać numer kontynuacji leczenia w ramach RDTL. W sekcji "Dane świadczeniodawcy składającego informację" należy podać nazwę placówki medycznej, jej adres, numer umowy z NFZ, NIP oraz REGON. Należy również wpisać numer prawa wykonywania zawodu lekarza specjalisty, który odpowiada za leczenie pacjenta. W sekcji "Dane Świadczeniobiorcy" należy podać imię, nazwisko, PESEL pacjenta. Jeśli pacjent nie posiada PESELu, należy podać rodzaj i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Należy także wpisać datę urodzenia i płeć pacjenta. W przypadku dziecka nieposiadającego PESEL lub niemożności jego ustalenia, należy podać PESEL przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego z adnotacją, że jest to numer innej osoby. Jeśli przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny nie posiada PESEL, należy podać rodzaj i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość wraz z odpowiednią adnotacją. W sekcji "Informacje dotyczące wnioskowanego leku" należy podać nazwę międzynarodową leku, nazwę handlową, numer GTIN lub inny kod identyfikujący produkt, postać farmaceutyczną, dawkę, ilość leku finansowanego w ramach RDTL, sposób dawkowania oraz planowany okres terapii lub liczbę cykli leczenia. W przypadku terapii cyklicznej należy podać liczbę podań w cyklu oraz maksymalną długość cyklu. Należy również podać przewidywany koszt terapii brutto. W sekcji "Informacje dotyczące choroby lub problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy" należy wpisać kod rozpoznania choroby według klasyfikacji ICD-10. W sekcji "Potwierdzenie skuteczności leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej" należy zaznaczyć, że dokumentacja medyczna pacjenta zawiera informację od lekarza specjalisty potwierdzającą skuteczność leczenia. Na końcu dokumentu lekarz specjalista oraz osoba uprawniona do reprezentowania świadczeniodawcy muszą złożyć swoje podpisy i podać datę.

Dane

adres, data, dawka, długość_cyklu, firma, ilość, imię, kod_icd10, kod_produktu, koszt, liczba_podań, nazwa_handlowa, nazwa_międzynarodowa, nazwisko, nip, pesel, podpis_lekarza, podpis_przedstawiciela, postać, płeć, regon, sposób_dawkowania, sygnatura

Informacja do dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu dotyczy kontynuacji leczenia pacjenta lekiem w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej. Dokument zawiera informacje dotyczące świadczeniodawcy, świadczeniobiorcy, wnioskowanego leku oraz choroby czy problemu zdrowotnego pacjenta.

Informacja do dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu w sprawie      kontynuacji leczenia pacjenta lekiem w ramach ratunkowego dostępu do                      technologii lekowej                Nr kontynuacji [SYGNATURA]

Dane świadczeniodawcy składającego informację

Nazwa: [FIRMA]

Adres: [ADRES]

Numer umowy: [SYGNATURA]

NIP: [NIP] REGON: [REGON]

Numer prawa wykonywania zawodu lekarza specjalisty w dziedzinie medycyny odpowiedniej ze względu na chorobę lub problem zdrowotny świadczeniobiorcy: [SYGNATURA]

Dane Świadczeniobiorcy

Imię: [IMIĘ]

Nazwisko: [NAZWISKO]

PESEL: [PESEL]

Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (wypełnić w przypadku gdy świadczeniobiorca nie posiada numeru PESEL) [SYGNATURA]

Data urodzenia: [DATA] Płeć: [PŁEĆ]

Numer PESEL przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego wraz z adnotacją o zamieszczeniu numeru PESEL osoby innej niż świadczeniobiorca, a w przypadku nieposiadania numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość wraz z adnotacją o zamieszczeniu danych osoby innej niż świadczeniobiorca (wypełnić w przypadku dziecka nieposiadającego numeru PESEL lub niemożności ustalenia tego numeru): [PESEL]

Informacje dotyczące wnioskowanego leku

Nazwa międzynarodowa: [NAZWA_MIĘDZYNARODOWA]

Nazwa handlowa: [NAZWA_HANDLOWA]

Numer GTIN lub inny kod jednoznacznie identyfikujący produkt: [KOD_PRODUKTU]

Postać farmaceutyczna: [POSTAĆ]

Dawka: [DAWKA]

Ilość leku (rozumiana jako ilość substancji czynnej) finansowanego w ramach wnioskowanej terapii RDTL: [ILOŚĆ]

Sposób dawkowania: [SPOSÓB_DAWKOWANIA]

Planowany okres terapii lub liczba cykli leczenia:         Liczba podań w cyklu: [LICZBA_PODAŃ]         Maksymalna długość cyklu: [DŁUGOŚĆ_CYKLU]

Przewidywany koszt terapii brutto ogółem: [KOSZT]

Informacje dotyczące choroby lub problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy

Wskazanie choroby lub problemu zdrowotnego (kod rozpoznania wg. klasyfikacji ICD – 10): [KOD_ICD10]

Potwierdzenie skuteczności leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej: W dokumentacji medycznej pacjenta znajduje się informacja od lekarza specjalisty w dziedzinie medycyny odpowiedniej ze względu na chorobę lub problem zdrowotny pacjenta potwierdzająca skuteczność leczenia.

Podpis lekarza specjalisty w dziedzinie medycyny odpowiedniej ze względu na chorobę lub problem zdrowotny świadczeniobiorcy: [PODPIS_LEKARZA]

Data: [DATA]

Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania świadczeniodawcy: [PODPIS_PRZEDSTAWICIELA]

Potwierdzenie skuteczności leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej znajduje się w dokumentacji medycznej pacjenta. Podpis lekarza specjalisty oraz osoby reprezentującej świadczeniodawcę kończą tę informację.