Informacja o liczbie pokoi w izolatorium
- Prawo
medyczne
- Kategoria
informacja
- Instrukcja
Należy wypełnić nazwę podmiotu organizującego izolatorium. Należy podać numer REGON podmiotu organizującego izolatorium. W tabeli należy wpisać kolejno numer porządkowy dla każdego obiektu, w którym zorganizowane zostało izolatorium. W kolumnie drugiej należy wpisać nazwę obiektu, w którym zorganizowane zostało izolatorium. W kolumnie trzeciej należy wpisać adres obiektu, w którym zorganizowane zostało izolatorium. W kolumnie czwartej należy wpisać liczbę pokoi jednoosobowych w danym obiekcie. W kolumnie piątej należy wpisać liczbę pokoi wieloosobowych (więcej niż dwuosobowych) w danym obiekcie. W kolumnie szóstej należy wpisać liczbę pokoi dwuosobowych w danym obiekcie. W kolumnie siódmej i ósmej należy podać okres obowiązywania umowy na wynajem obiektu, jeżeli izolatorium zostało zorganizowane w obiekcie podmiotu trzeciego. Należy podać datę sporządzenia informacji. Należy podać miejscowość, w której sporządzono informację. Należy podać imię i nazwisko osoby sporządzającej informację. Należy podać numer telefonu osoby sporządzającej informację. Należy podać adres e-mail osoby sporządzającej informację. Należy złożyć podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu. Podpis powinien być kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub pieczęcią/nadrukiem/naklejką podmiotu zawierającą nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem.
- Dane
adres, adres obiektu, data, data do, data od, firma, imię, liczba pokoi dwuosobowych, liczba pokoi jednoosobowych, liczba pokoi wieloosobowych, miejscowość, nazwa obiektu, nazwisko, okres, regon, telefon
Dokument pod nazwą 'Informacja o liczbie pokoi w izolatorium' zawiera informacje dotyczące liczby pokoi, w których zorganizowane zostało izolatorium. Udostępnia szczegółowe dane na temat obiektu, w którym znajduje się izolatorium oraz liczbę pokoi jedno- i dwuosobowych. Dokument jest istotny przy przekazywaniu informacji do OW NFZ oraz dla podmiotów zorganizowujących izolatoria.
Nazwa podmiotu: [FIRMA]
REGON podmiotu: [REGON]
Informacja dotycząca liczby pokoi, w których zorganizowane zostało izolatorium*
| Lp | Nazwa obiektu, w którymzorganizowane zostałoizolatorium | Adres obiektu, w którymzorganizowane zostałoizolatorium | Liczba pokoi | Okres, na który zostałazawarta umowa**więcej niż[OKRES]dwuosobowych | Data od[OKRES] | Data do[OKRES] | |
| jednoosobowych | dwuosobowych | ||||||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| ... | |||||||
* należy przekazać do OW NFZ w dniu następującym po rozpoczęciu działalności przez izolatorium lub w dniu następującym po każdej zmianie stanu faktycznego
** dotyczy podmiotów, które zorganizowały izolatorium w obiektach podmiotu trzeciego.
Miejscowość i data: [ADRES] [OKRES]
Imię i nazwisko Sporządzającego: [IMIĘ] [NAZWISKO]
Nr telefonu: [TELEFON]
Adres e-mail: [ADRES]
.................................
Podpis***osoby upoważnionejdo reprezentowaniapodmiotu
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem
Dokument 'Informacja o liczbie pokoi w izolatorium' prezentuje precyzyjne dane na temat liczby pokoi w izolatorium, wraz z okresem, na jaki zawarta jest umowa. Jest to istotny dokument dla podmiotów zorganizowujących izolatoria i dla instytucji odpowiedzialnych za monitorowanie i kontrolę takich obiektów.