Informacja o wypłacie transferowej PPK

INFORMACJA DOTYCZĄCA UCZESTNIKA PPK, Z KTÓREGO RACHUNKU PPK MA ZOSTAĆ DOKONANA WYPŁATA TRANSFEROWA

Indywidualny identyfikator uczestnika PPK 1. w ewidencji Pracowniczych Planów Kapitałowych

Dane identyfikujące uczestnika PPK

Imię (imiona) [IMIĘ]

Nazwisko [NAZWISKO]

Dane identyfikujące podmiot zatrudniający 1)

Nazwa podmiotu zatrudniającego [FIRMA]

NIP [NIP]

Adres siedziby i adres do korespondencji / adres [ADRES] zamieszkania i adres wykonywania działalności gospodarczej

Dane identyfikujące zakład ubezpieczeń, fundusz inwestycyjny, fundusz emerytalny

Nazwa instytucji finansowej [FIRMA]

NIP [NIP]

Adres siedziby [ADRES]

Adres do korespondencji [ADRES]

Wysokość wpłat i daty wpłat w ciągu każdego roku kalendarzowego

Data dokonania Wysokość wpłat podstawowych Wysokość wpłat dodatkowych Wysokość wpłat i dopłat: wpłaty finansowanych przez: finansowanych przez: (RRRR-MM-DD) uczestnika podmiot uczestnika PPK podmiot wpłata dopłata PPK zatrudniający zatrudniający powitalna roczna

[OKRES] [KWOTA] [KWOTA] [KWOTA] [KWOTA] [KWOTA] [KWOTA]

1)

    Podmiot zatrudniający oznacza:

    a) pracodawcę, o którym mowa w art. 3 ustawy z dnia [OKRES] r. – Kodeks pracy (Dz. U. z [OKRES] r. poz. [SYGNATURA], [SYGNATURA] i [SYGNATURA]) –       w stosunku do osób zatrudnionych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 18 lit. a ustawy z dnia [OKRES] r. o pracowni-       czych planach kapitałowych (Dz. U. poz. [SYGNATURA] oraz z [OKRES] r. poz. [SYGNATURA] i [SYGNATURA]),

    b) nakładcę – w stosunku do osób zatrudnionych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 18 lit. b ustawy z dnia [OKRES] r.       o pracowniczych planach kapitałowych,

    c) rolnicze spółdzielnie produkcyjne lub spółdzielnie kółek rolniczych – w stosunku do osób zatrudnionych, o których mowa       w art. 2 ust. 1 pkt 18 lit. c ustawy z dnia [OKRES] r. o pracowniczych planach kapitałowych,

    d) zleceniodawcę – w stosunku do osób zatrudnionych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 18 lit. d ustawy z dnia [OKRES] r.       o pracowniczych planach kapitałowych,

    e) podmiot, w którym działa rada nadzorcza – w stosunku do osób zatrudnionych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 18 lit. e usta-       wy z dnia [OKRES] r. o pracowniczych planach kapitałowych.

Informacja o przyjętych wypłatach transferowych przez instytucję finansową, która sporządza informację

Wysokość przyjętych wypłat transferowych Data przyjętej Dane identyfikujące zakład ubezpieczeń, wypłaty fundusz inwestycyjny lub fundusz emerytalny transferowej dokonujący wypłat transferowych (RRRR-MM-DD)

[KWOTA] [OKRES] [FIRMA]

Informacja o dokonywaniu wypłaty transferowej

Wysokość dokonywanej wypłaty transferowej Data Dane identyfikujące zakład ubezpieczeń, dokonywanej fundusz inwestycyjny lub fundusz wypłaty emerytalny, do którego jest dokonywana transferowej wypłata transferowa (RRRR-MM-DD)

[KWOTA] [OKRES] [FIRMA]

Informacja o potwierdzeniu uczestnictwa w innym PPK lub posiadania przez osobę, na której rzecz jest dokonywana wypłata transferowa, Indywidualnego Konta Emerytalnego lub uczestnictwa w Pracowniczym Programie Emerytalnym, zawarcia umowy o prowadzenie rachunku terminowej lokaty oszczędnościowej lub umowy o prowadzenie rachunku lokaty terminowej albo zawarcia umowy, o której mowa w art. 99 ust. 7 ustawy z dnia [OKRES] r. o pracowniczych planach kapitałowych, oraz wartości środków niezwróconych do dnia wypłaty transferowej

Informacja o potwierdzeniu uczestnictwa lub Wartość środków niezwróconych do dnia wypłaty transferowej zawarcia umowy, o której mowa w art. 102 ust. 2 ustawy z dnia [OKRES] r. o pracowniczych planach kapitałowych

[INFORMACJA] [KWOTA]

Data sporządzenia informacji (dzień – miesiąc – rok) [OKRES]

Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za przygotowanie informacji [IMIĘ] [NAZWISKO]

Stanowisko osoby odpowiedzialnej za przygotowanie informacji [STANOWISKO]