Informacja o infrastrukturze paliw ciekłych

Prawo

administracyjne

Kategoria

informacja

Instrukcja

Wypełnij pole NIP podmiotu składającego dokument. W polu numer nadany fakultatywnie przez organ przyjmujący dokument wpisz sygnaturę, jeśli została nadana. Zaznacz odpowiednią opcję informacji. Uzupełnij podstawę prawną, wpisując numer artykułu, ustęp, datę i nazwę ustawy oraz jej sygnaturę w Dzienniku Ustaw. Wpisz nazwę firmy składającej dokument. Podaj termin składania informacji, liczony od dnia rozpoczęcia lub trwałego zaprzestania eksploatacji infrastruktury. Wpisz nazwę organu, do którego składana jest informacja. Zaznacz odpowiednie oznaczenie firmy. Wpisz pełną nazwę firmy. Podaj PESEL, jeśli firma go posiada. Wpisz rodzaj i numer dokumentu, jeśli firma go posiada. Podaj wpis do rejestru, jeśli firma go posiada. Uzupełnij adres firmy, wypełniając wszystkie pola adresowe. W sekcji B, dotyczącej infrastruktury paliw ciekłych, dla każdego rodzaju instalacji, uzupełnij kolejno: liczbę porządkową, rodzaj instalacji, zaznacz czy instalacja jest włączona, czy wyłączona z eksploatacji, podaj liczbę instalacji danego rodzaju oraz lokalizację (adres). Powtórz te kroki dla wszystkich sekcji od B2 do B7, dostosowując nazwy pól do specyfiki danej instalacji. W sekcji C, wpisz informacje o załącznikach. W sekcji D, wpisz imię i nazwisko osoby uprawnionej do złożenia informacji, numer telefonu oraz datę. Zapoznaj się z objaśnieniami i uzupełnij ewentualne brakujące informacje zgodnie z ich treścią.

Dane

adres, czynność, data, firma, imię, jednostka, nazwa rejestru, nazwa ustawy, nazwisko, nip, numer, obiekty, okres, pesel, rodzaj dokumentu, rodzaj instalacji, sygnatura, telefon, typ1, typ2, typ3, typ4, załączniki

Dokument 'Informacja o infrastrukturze paliw ciekłych' zawiera informacje dotyczące rodzajów i lokalizacji infrastruktury paliw ciekłych wykorzystywanej do prowadzonej działalności, wraz z podstawą prawną i szczegółowymi danymi dotyczącymi składającego informację oraz infrastruktury paliw ciekłych.

2. NUMER [NADANY/FAKTULTATYWNIE NADANY] PRZEZ ORGAN PRZYJMUJĄCY [DOKUMENT]

[SYGNATURA]

1. NIP PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO [DOKUMENT]

[NIP]

INFORMACJA

O RODZAJACH I LOKALIZACJI INFRASTRUKTURY PALIW CIEKŁYCH WYKORZYSTYWANEJ DO PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI

 [OPCJA1] INFORMACJI  [OPCJA2] INFORMACJI  [OPCJA3] INFORMACJI

              Podstawa prawna:          art. [NUMER] ust. [NUMER] ustawy z dnia [OKRES] –

                                        [NAZWA USTAWY]

                                        (Dz. U. z [OKRES] poz. [SYGNATURA], z późn. zm.)

              Składający:                 [FIRMA]

              Termin składania:         [OKRES] od dnia rozpoczęcia eksploatacji infrastruktury

                                        lub trwałego zaprzestania eksploatacji tej

                                        infrastruktury

              Organ, do którego składana   [FIRMA]

                jest informacja:

    A. OZNACZENIE:

         [FIRMA]

         [FIRMA]

    A1. NAZWA PEŁNA:

    [FIRMA]

    A2. PESEL (JEŻELI POSIADA):                     A3. RODZAJ I NR [DOKUMENTU] (JEŻELI POSIADA):

    [PESEL]                                       [SYGNATURA]

    A4. WPIS DO REJESTRU [NAZWA REJESTRU]       [SYGNATURA]

    (JEŻELI POSIADA):                                        [SYGNATURA]

    [SYGNATURA]                                          [SYGNATURA]

    A5. ADRES [RODZAJ ADRESU]:

     3. [ADRES]         4. [ADRES]         5. [ADRES]

     6. [ADRES]         7. [ADRES]            8. [ADRES]     9. [ADRES]

    10. [ADRES]     11. [ADRES]

B. INFRASTRUKTURA PALIW CIEKŁYCH

B1. Instalacje [CZYNNOŚĆ] paliw ciekłych

12. Lp.   13. Rodzaj instalacji     14. Włączona do                  15. Liczba     16. Lokalizacja (adres)             16e.

        [CZYNNOŚĆ] paliw ciekłych      eksploatacji / wyłączona      instalacji         16a.      16b.     16c.     16d.    [ADRES]

        (nazwa)           z eksploatacji                                [ADRES]   [ADRES]   [ADRES]   [ADRES]

                włączona   wyłączona

                       

B2. Instalacje [CZYNNOŚĆ] paliw ciekłych

17. Lp.   18. Instalacja     19. Włączona do      20. Rodzaj [OBIEKTÓW]     21. Liczba       23. Lokalizacja (adres)

        [CZYNNOŚĆ]      eksploatacji / wyłączona lub instalacji          22.         23b.    [ADRES]

        paliw ciekłych   z eksploatacji     [TYP1]/[TYP2],           [ADRES]    23a.         23c.   23d.  23e. [ADRES]

              włączona   wyłączona   [JEDNOSTKA]         [TYP3]/[TYP4])

                       

[POWTARZAJĄCE SIĘ SEKCJE B3-B7 W PODOBNYM UKŁADZIE, ZASTĘPUJĄC SPECYFICZNE NAZWY PLACEHOLDERAMI]

C. Informacja o załącznikach

     58. [ZAŁĄCZNIKI]

D. Podpis osoby uprawnionej do złożenia informacji

     59. [IMIĘ] [NAZWISKO]                           61. [DATA]

     60. [TELEFON]

OBJAŚNIENIA [OGÓLNE/SZCZEGÓŁOWE]

[TREŚĆ OBJAŚNIEŃ Z UŻYCIEM PLACEHOLDERÓW]

Dokument 'Informacja o infrastrukturze paliw ciekłych' zawiera istotne informacje dotyczące rodzajów, lokalizacji oraz danych technicznych infrastruktury paliw ciekłych, niezbędnych dla prowadzenia działalności. Składa się on z sekcji dotyczących instalacji paliw ciekłych, załączników oraz wymogów dotyczących podpisu osoby uprawnionej.