Protokół przyjęcia wyjaśnień poszkodowanego

Prawo: praca
Kategoria: protokół
Instrukcja: Należy rozpocząć od wstawienia pieczęci jednostki organizacyjnej w wyznaczonym miejscu. Następnie należy wpisać datę sporządzenia protokołu w wyznaczonych miejscach. W kolejnym kroku należy wpisać imiona, nazwiska i stanowiska osób przyjmujących wyjaśnienia od poszkodowanego, maksymalnie czterech. Należy skreślić zbędne określenia dotyczące płci poszkodowanego oraz liczby osób przyjmujących wyjaśnienia. W dalszej części należy uzupełnić dane osobowe poszkodowanego: imię, nazwisko, imię ojca, numer PESEL, datę i miejsce urodzenia, adres zamieszkania, numer i serię dowodu osobistego oraz organ wydający dowód. Należy również podać datę wstąpienia poszkodowanego do służby, nazwę i adres jednostki organizacyjnej, w której pełni służbę na stałe, stopień służbowy oraz stanowisko. W wyznaczonej sekcji należy zapisać treść wyjaśnień złożonych przez poszkodowanego. Na końcu protokołu poszkodowany składa swój podpis. Pod protokołem podpisują się członkowie komisji powypadkowej lub osoby, o których mowa w art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o świadczeniach odszkodowawczych przysługujących w razie wypadku lub choroby pozostających w związku ze służbą, wykonujących czynności wymienione w art. 20 ust. 1 pkt 3 tej ustawy.
Dane: adres, adres jednostki, data, data urodzenia, data wstąpienia do służby, imię, imię ojca, miejscowość, nazwa dokumentu, nazwa jednostki, nazwisko, organ wydający, pesel, podpis, podpis poszkodowanego, stanowisko, stopień służbowy, treść wyjaśnień

Protokół przyjęcia wyjaśnień poszkodowanego to dokument, w którym zawarte są informacje dotyczące przyjęcia wyjaśnień od poszkodowanego wraz z szczegółowymi danymi personalnymi i służbowymi. Dokument ten jest ważny w kontekście procedur prawnych i może być używany jako dowód. Zawiera również wykaz członków komisji powypadkowej lub innych osób zaangażowanych w postępowanie. Zapoznaj się z treścią protokołu, aby uzyskać kompletny obraz sytuacji.

[NAZWA DOKUMENTU]

..........................................................(pieczęć jednostki organizacyjnej)

[DATA], dnia [DATA] r.

DOKUMENT PRZYJĘCIA WYJAŚNIEŃ ODPOSZKODOWANEGO/POSZKODOWANEJ*)

W dniu [DATA] niżej wymieniona osoba/wymienione osoby*):

1) [IMIĘ] [NAZWISKO] [STANOWISKO]2) [IMIĘ] [NAZWISKO] [STANOWISKO]3) [IMIĘ] [NAZWISKO] [STANOWISKO]4) [IMIĘ] [NAZWISKO] [STANOWISKO]

przyjęła/przyjęły*) od POSZKODOWANEGO/POSZKODOWANEJ:*):

1) imię i nazwisko [IMIĘ] [NAZWISKO]2) imię ojca [IMIĘ]3) nr PESEL [PESEL]4) data i miejsce urodzenia [DATA] [MIEJSCOWOŚĆ]5) adres zamieszkania [ADRES]6) numer i seria dowodu osobistego wydanego przez [ORGAN WYDAJĄCY]7) data wstąpienia do służby [DATA]8) jednostka organizacyjna, w której poszkodowany(-na) pełni służbę na stałe [NAZWA JEDNOSTKI] [ADRES JEDNOSTKI]9) stopień służbowy [STOPIEŃ SŁUŻBOWY]10) stanowisko [STANOWISKO]

następujące wyjaśnienia:

[TREŚĆ WYJAŚNIEŃ][TREŚĆ WYJAŚNIEŃ][TREŚĆ WYJAŚNIEŃ][TREŚĆ WYJAŚNIEŃ][TREŚĆ WYJAŚNIEŃ][TREŚĆ WYJAŚNIEŃ][TREŚĆ WYJAŚNIEŃ]

(podpis poszkodowanego(-ej))

[PODPIS][PODPIS][PODPIS][PODPIS]

(podpisy członków komisji powypadkowejalbo osób, o których mowa w art. 20 ust. 2 ustawy z dnia4 kwietnia 2014 r. o świadczeniach odszkodowawczychprzysługujących w razie wypadku lub chorobypozostających w związku ze służbą (Dz. U. poz. 616, z późn. zm.),wykonujących czynności wymienione w art. 20 ust. 1pkt 3 tej ustawy)

*) Niepotrzebne skreślić.

Dokument 'Protokół przyjęcia wyjaśnień poszkodowanego' zawiera zbiór wyjaśnień poszkodowanego oraz informacje personalne i służbowe. Wszyscy członkowie komisji powypadkowej lub osoby upoważnione do przeprowadzenia postępowania muszą podpisać ten protokół. Jest to istotny dokument prawny zapewniający kompleksową dokumentację postępowania w sprawie poszkodowanego.