Oświadczenie o osobach do powiadomienia

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia danych firmy, adresu firmy oraz okresu, w którym oświadczenie jest składane. Następnie należy wpisać imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie. W kolejnym polu należy podać numer PESEL. Poniżej wpisujemy adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie. W wyznaczonych miejscach należy wpisać imię i nazwisko oraz numer telefonu osoby, którą należy powiadomić w razie nagłego pogorszenia stanu zdrowia lub śmierci. Można dodać maksymalnie dwie takie osoby. Dodatkowo można wskazać instytucję lub firmę wraz z danymi kontaktowymi, którą również należy powiadomić. Na końcu dokumentu pacjent składa swój podpis wraz z imieniem i nazwiskiem. Świadek lub personel medyczny potwierdza tożsamość pacjenta na podstawie okazanego dokumentu tożsamości, wpisuje datę (okres) i składa swój podpis wraz z imieniem i nazwiskiem.

Dane

adres, firma, imię, imię_1, imię_2, imię_pacjent, imię_świadek/personel, instytucja/firma, nazwisko, nazwisko_1, nazwisko_2, nazwisko_pacjent, nazwisko_świadek/personel, okres, pesel, telefon/dane kontaktowe, telefon_1, telefon_2

Oświadczenie o osobach do powiadomienia jest dokumentem, w którym wyznacza się osoby lub instytucje do powiadomienia w razie zaistnienia sytuacji zagrażającej życiu lub w przypadku śmierci osoby, która wydaje oświadczenie. Dokument ten umożliwia skuteczną informację o zaistniałym zagrożeniu. Wskazuje się w nim konkretne osoby lub instytucje, które mają być poinformowane o zaistniałej sytuacji. Oświadczenie zawiera informacje kontaktowe takie jak imię, nazwisko, PESEL, adres oraz numer telefonu osób lub instytucji do powiadomienia.

Nazwa: Oświadczenie o osobach do powiadomienia

([FIRMA])

([ADRES])

([OKRES])

[IMIĘ] [NAZWISKO]: .............................................................................................................

[PESEL]: .....................................................................................................................

[ADRES]: ......................................................................................................

W razie pogorszenia się mojego stanu zdrowia powodującego zagrożenie życia lub wrazie mojej śmierci proszę powiadomić następujące osoby / instytucje:

1. [IMIĘ] [NAZWISKO] ................................................................................. [TELEFON].............................................

2. [IMIĘ] [NAZWISKO] ................................................................................. [TELEFON].............................................

3. [INSTYTUCJA/FIRMA] ....................................................................................... [TELEFON/DANE KONTAKTOWE].............................................

...........................([IMIĘ] [NAZWISKO] - PACJENT)

Przed podpisaniem ww. oświadczenia potwierdziłam(-em) tożsamość pacjenta napodstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.

.............................. ......................................................([OKRES]) ([IMIĘ] [NAZWISKO] - ŚWIADEK/PERSONEL)

Oświadczenie o osobach do powiadomienia to ważny dokument umożliwiający szybką reakcję na nagłe sytuacje zagrożenia życia lub śmierci. Określa konkretne osoby lub instytucje, które mają zostać poinformowane w takich sytuacjach. Dokument ten jest istotny dla zapewnienia szybkiej pomocy i wsparcia w przypadku nagłej potrzeby.