Potwierdzenie wydania oryginału dokumentacji medycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

potwierdzenie

Instrukcja

Należy rozpocząć od wstawienia nazwy dokumentu, np. "Potwierdzenie wydania oryginału dokumentacji medycznej" w wyznaczonym miejscu. Następnie w miejscu przeznaczonym na pieczątkę należy umieścić pieczątkę instytucji wydającej dokument. Tytuł dokumentu, np. "Potwierdzenie wydania oryginału dokumentacji medycznej", powinien zostać wpisany w odpowiednim polu. W sekcji danych osoby, której dokument dotyczy, należy uzupełnić informacje takie jak imię i nazwisko, data urodzenia, adres, numer PESEL oraz numer dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości. W przypadku braku któregoś z pól danych, należy skreślić niepotrzebne. Standardowa klauzula dotycząca weryfikacji tożsamości, np. "Osoba odbierająca dokument potwierdza swoją tożsamość", powinna zostać przepisana lub wklejona. Na koniec należy podać miejscowość i datę wydania dokumentu oraz imię, nazwisko, podpis i czynność osoby wydającej dokument, np. "lekarz", "pielęgniarka", "pracownik rejestracji".

Dane

czynność, data, imię i nazwisko, miejscowość, nazwa dokumentu, pieczątka instytucji, podpis osoby, pole danych 1, pole danych 2, pole danych 3, pole danych 4, pole danych 5, standardowa klauzula dotycząca weryfikacji tożsamości, tytuł dokumentu, wartość 1, wartość 2, wartość 3, wartość 4, wartość 5

Potwierdzenie wydania oryginału dokumentacji medycznej wydane w MIEJSCOWOŚĆ. Dokument ten zawiera informacje dotyczące IMIĘ I NAZWISKO, w tym między innymi: POLE DANYCH 1, POLE DANYCH 2, POLE DANYCH 3, POLE DANYCH 4 oraz POLE DANYCH 5. Dokument został podpisany przez IMIĘ I NAZWISKO w celu potwierdzenia wypisanych danych.

• GENERUJ DOKUMENT
• ZAMÓW KONSULTACJĘ

Potwierdzenie wydania oryginału dokumentacji medycznej zawierające informacje o OSOBA, wydane w MIEJSCOWOŚĆ. Dokument podpisany przez IMIĘ I NAZWISKO potwierdza zgodność danych oraz upoważnienie do ich wydania.