Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Wniosek

o przyznanie dodatku mieszkaniowego

1. Wnioskodawca:

.....................................................

_{( Jan Kowalski 85031205678 )}

2. Adres zamieszkania wnioskodawcy:

.....................................................

ul. Kwiatowa 12/3, 00-123 Warszawa

3. Nazwa i adres zarządcy budynku albo innej osoby uprawnionej do pobierania należności za lokal mieszkalny:

.....................................................

Wspólnota Mieszkaniowa "Kwiatowa", ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu

1) najem

5. Powierzchnia użytkowa lokalu: 45m², w tym:

1) łączna powierzchnia pokoi i kuchni 30m²

2) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu albo podnajmu części lokalu... 45m²

6. Liczba osób niepełnosprawnych:

1) liczba osób niepełnosprawnych poruszających się na wózku inwalidzkim: 0

2) liczba innych osób niepełnosprawnych, których niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju: 0

7. Techniczne wyposażenie zajmowanego lokalu mieszkalnego:

1) sposób ogrzewania lokalu (wyposażenie w centralne ogrzewanie):

a) jest

b) brak

2) sposób przygotowywania ciepłej wody użytkowej (wyposażenie w centralną instalację ciepłej wody):

a) jest

b) brak

3) instalacja gazu przewodowego:

a) jest

b) brak

8. Liczba osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego : 2

Łączne dochody członków gospodarstwa domowego: 3500 zł

_{(według deklaracji)}

9. Łączna kwota wydatków na lokal mieszkalny za ostatni miesiąc :

1200 zł

_{(według okazanych dokumentów)}

Informacje określone w art. 7 ust. 1c ustawy o dodatkach mieszkaniowych potwierdza zarządca budynku albo inna osoba uprawniona do pobierania należności za lokal mieszkalny pkt 2-5 oraz 7 i 9.

.....................................................

(podpis Zarządcy)

2023-10-27 2023-10-27

(podpis Zarządcy) (podpis wnioskodawcy)