Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK

o przyznanie dodatku mieszkaniowego

1. Wnioskodawca................................................

(Jan Kowalski, 12.03.1985)

2. ul. Kwiatowa 12/3, 00-001 Warszawa..........................................

3. Firma XYZ, ul. Słoneczna 2, 00-002 Warszawa..............................

4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:

a) najem X

b) podnajem |_|

c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe) |_|

d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej |_|

e) własność innego lokalu mieszkalnego |_|

f) własność domu jednorodzinnego |_|

g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal |_|

h) inny tytuł prawny |_|

i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego |_|

5. Powierzchnia użytkowa lokalu ............................... 45m²

    w tym:

a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni*) ....................... 30m²

b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu ................................. 45m²

6. Liczba osób niepełnosprawnych:

a) poruszających się na wózku ................................. 0

b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju ........................................ 0

7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - a) jest X b) brak**

8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - a) jest X b) brak**

9. Instalacja gazu przewodowego - a) jest b) brak** X

10. Liczba osób w gospodarstwie domowym ....................... 2

11. Razem dochody gospodarstwa domowego ....................... 4500 zł (według deklaracji)

12.Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc***) 1200 zł

                                    (według okazanych dokumentów)

Potwierdza zarządca domu

pkt 2-5, 7-9,12 ............................................... (Adam Nowak)

           ...................... ........................

           (Jan Kowalski) (Maria Kowalska)

*) W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30%, ale nie więcej niż o 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%

**) Niepotrzebne skreślić

***) Lipiec 2023