Wniosek o przyznanie prawa pomocy

PPF WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA Data wpływu

POMOCYb, e (wypełnia

sąd)

1. Sąd, do którego jest składany wniosek

(nazwa i siedziba sądu oraz sygnatura akt sprawy,

jeżeli została nadana)

Sąd Rejonowy w Warszawie

ul. Marszałkowska 123

00-123 Warszawa

2. Wnioskodawca i jego adres

W rubryce 2.1 należy podać: imię i nazwisko oraz adres ze

wskazaniem kodu poczтового, miejscowości, ulicy, numeru domu

i lokalu.

W rubryce 2.2 należy wpisać adres do korespondencji.

2.1 Jan Kowalski 2.2 ul. Kwiatowa 7/12

ul. Polna 15 m. 4 02-567 Warszawa

87-654 Bydgoszcz

3. Informacja o przedmiocie zaskarżenia

W rubryce 3.1 należy wskazać zaskarżony akt, czynność bądź

bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawy w sprawie

wydania aktu lub dokonania czynności.

W rubryce 3.2 należy wskazać datę wydania zaskarżonego aktu (o

ile dotyczy).

W rubryce 3.3 należy wskazać numer wydanego aktu bądź sprawy,

której akt, czynność lub bezczynność dotyczy.

3.1 II K 123/23 3.2 15.03.2023 3.3 II K 123/23

3.4. Nazwa organu, Urząd Miasta Warszawa

którego akt, czynność,

bezczynność lub

przewlekłe

prowadzenie sprawy

dotyczą

3.5. Czego dotyczy Wydanie decyzji administracyjnej

sprawa

3.6. Wartość –

przedmiotu

zaskarżenia

4. Wnoszę o 4.1. – Przyznanie prawa pomocy

(wniosek może objąć –

po jednym żądaniu z Zwrot kosztów sądowych

rubryk 4.1 oraz 4.2)

4.2. – Ustanowienie pełnomocnika z urzędu

–

–

–

5. Uzasadnieniec

(należy wskazać fakty, z których wynika, że wniosek jest zasadny)

II K 123/23 15.03.2023 20.04.2023 Urząd Miasta Warszawa

Urząd Miasta Warszawa 21.04.2023 II K 124/23 22.04.2023

23.04.2023 ul. Kwiatowa 7/12

24.04.2023

25.04.2023

26.04.2023

27.04.2023

28.04.2023 Jan Kowalski Anna Kowalska

29.04.2023

30.04.2023 01.05.2023

02.05.2023

03.05.2023

04.05.2023

05.05.2023

06.05.2023

07.05.2023

08.05.2023

09.05.2023

10.05.2023

11.05.2023

12.05.2023

Jan Kowalski

Kancelaria Adwokacka ul. Nowa 1

13.05.2023 14.05.2023

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU I

DOCHODACH

OŚWIADCZAM, CO NASTĘPUJE:

6. STAN RODZINNY

(należy wpisać osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie

domowym z wnioskodawcą)

1980-05-10 żona

Anna Kowalska

Piotr Kowalski 2010-11-20 syn

Maria Kowalska 2015-01-05 córka

7. MAJĄTEK

Należy podać stan majątkowy wnioskodawcy na dzień złożenia

wniosku. W przypadku rubryk 7.1 oraz 7.3 należy wskazać tytuł

prawny (np. własność), jeżeli przedmioty wchodzące w skład

majątku są przedmiotem współwłasności lub współużytkowania

wieczystego, należy w stosunku do każdego z nich podać udział lub

zaznaczyć, że wchodzą w skład majątku objętego małżeńską

wspólnością majątkową.

7.1. Nieruchomości:

Mieszkanie własnościowe

–

Działka budowlana

–

7.2. Posiadane zasoby

(na dzień złożenia wniosku):

7.2.1. 15000 zł

7.2.2. Samochód osobowy

7.2.3.

7.3.

–

8. Stan majątkowy osób pozostających we wspólnym

gospodarstwie domowym

–

9. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym

–

10. Dochody

(należy wpisać dochody wnioskodawcy i osób pozostających we

wspólnym gospodarstwie domowym)

Jan Kowalski 2500 zł miesięcznie

rocznie

Anna Kowalska 1800 zł miesięcznie

rocznie

11. Zobowiązania i stałe wydatki

(np. kredyty, pożyczki, raty leasingowe, alimenty, czynsze najmu,

dzierżawy, koszty ponoszone na mieszkanie, opłaty za media,

koszty leczenia, rehabilitacji, ubezpieczenia majątku)

– Rata kredytu hipotecznego 1500 zł

– Czynsz za mieszkanie 800 zł

– Opłaty za media 300 zł

–

–

–

–

–

12. Oświadczam, że nie zatrudniam i nie pozostaję w innym

stosunku prawnym z adwokatem, radcą prawnym, doradcą

podatkowym ani z rzecznikiem patentowym.

13. Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej

za złożenie fałszywego oświadczenia, zgodnie z art. 233 § 1 kk

14. ul. Polna 15 m. 4 15. Jan Kowalski

87-654 Bydgoszcz Jan Kowalski

POUCZENIE

1. Wniosek należy złożyć na urzędowym formularzu, przy czym:

– osoby fizyczne wypełniają formularz oznaczony „PPF”,

– osoby prawne i inne jednostki organizacyjne niemające

osobowości prawnej wypełniają formularz „PPPr”.

2. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez

skreśleń i poprawek.

3. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem „*”,

niepotrzebną treść należy skreślić.

4. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo

przekreślić. Jeżeli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne

miejsce, należy je przekreślić w sposób uniemożliwiający

dopisywanie.

5. Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w

formularzu, dane te należy umieścić na dodatkowej karcie formatu

A4 ze wskazaniem, której rubryki dotyczy uzupełnienie. Pod dodaną

treścią należy umieścić podpis wnioskodawcy.

6. Minister Sprawiedliwości

Al. Ujazdowskie 11

7. Dz.U. z [OKRES] r. poz. [OKRES]

z późn. zm.

z późn. zm.

8. z dnia [OKRES] r.