Wniosek o przyznanie prawa pomocy

24.05.2024

PPF WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA (wypełnia sąd)

POMOCY

1. Sąd, do którego jest składany wniosek(nazwa i siedziba sądu oraz sygnatura akt sprawy, jeżeli została nadana)

2. Wnioskodawca i jego adresW rubryce 2.1 należy podać: imię i nazwisko oraz adres zamieszkania ze wskazaniem kodu pocztowego,miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu.W rubryce 2.2 należy podać adres do korespondencji.

2.1. ul. Kwiatowa 12/4, 00-123 Warszawa 2.2. ul. Słoneczna 5, 80-222 Gdańsk

3. Informacja o przedmiocie zaskarżeniaW rubryce 3.1 należy wskazać zaskarżony akt, czynność bądź bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawyw sprawie wydania aktu lub dokonania czynności.W rubryce 3.2 należy wskazać datę wydania zaskarżonego aktu (o ile dotyczy).W rubryce 3.3 należy wskazać numer wydanego aktu bądź sprawy, której akt, czynność lub bezczynność dotyczy.

3.1. Decyzja odmowna w sprawie przyznania zasiłku 3.2. 15.03.2023 3.3. ZUS/1234/2023

3.4. Zakład Ubezpieczeń Społecznych

3.5. Odwołanie od decyzji odmownej

3.6. 2500 zł

4. Wnoszę o – zwolnienie od kosztów sądowych*(wniosek może objąć po jednym żądaniu 4.1. – częściowe zwolnienie od kosztów sądowych, w zakresie*:z rubryki 4.1 oraz 4.2)

  – ustanowienie radcy prawnego*  – ustanowienie adwokata*  4.2. – ustanowienie doradcy podatkowego*  – ustanowienie rzecznika patentowego*

5. Uzasadnienie(należy wskazać fakty, z których wynika, że wniosek jest zasadny)

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU I DOCHODACHOŚWIADCZAM, CO NASTĘPUJE:

6. Stan rodzinny(należy wpisać osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą)Anna Kowalska 12.05.1990 Żona

7. MajątekNależy podać stan majątkowy wnioskodawcy na dzień złożenia wniosku. W przypadku rubryk 7.1 oraz 7.3należy wskazać tytuł prawny (np. własność), jeżeli przedmioty wchodzące w skład majątku są przedmiotemwspółwłasności lub współużytkowania wieczystego, należy w stosunku do każdego z nich podać udział lubzaznaczyć, że wchodzą w skład majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

7.1. Nieruchomości:Mieszkanie własnościowe, ul. Kwiatowa 12/4, Warszawa

Samochód osobowy, marka Ford Focus, rok produkcji 2015

Działka rekreacyjna, 10 arów, Mazury

7.2. Posiadane zasoby (na dzień złożenia wniosku):7.2.1. 1500 zł7.2.2. Lokata terminowa w banku X7.2.3. Akcje spółki Y

7.3. Udziały w spółce Z

8. Zobowiązania finansowe: kredyt hipoteczny na mieszkanie

9. Inne informacje dotyczące stanu majątkowego

10. Dochody(należy wpisać dochody wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym)Jan Kowalski Zatrudnienie na umowę o pracę 3000 zł

Łączny dochód: 3000 zł

11. Inne źródła dochodu

12. Oświadczam, że nie zatrudniam i nie pozostaję w innym stosunku prawnym z adwokatem, radcąprawnym, doradcą podatkowym ani z rzecznikiem patentowym.

13. Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,o której mowa w art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U.Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).

14. Warszawa 24.05.2024 15. [PODPIS]

POUCZENIE

1. Wniosek należy złożyć na urzędowym formularzu, przy czym:– osoby fizyczne wypełniają formularz oznaczony „PPF”,– osoby prawne i inne jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej wypełniają formularz„PPPr”.

2. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.

3. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem „*”, niepotrzebną treść należy skreślić.

4. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo przekreślić. Jeżeli po wpisaniu treści w rubryce pozostałowolne miejsce, należy je przekreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.

5. Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w formularzu, dane te należy umieścić na dodatkowejkarcie formatu A4 ze wskazaniem, której rubryki dotyczy uzupełnienie. Pod dodaną treścią należy umieścićpodpis wnioskodawcy.

6. Formularze są dostępne w Naczelnym Sądzie Administracyjnym w Warszawie, w wojewódzkich sądachadministracyjnych oraz w Biuletynie Informacji Publicznej Naczelnego Sądu Administracyjnego orazwojewódzkich sądów administracyjnych. Formularze mogą być także udostępniane przez urzędy gmin.

7. Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu administracyjnego albo nadać w polskiej placówce poczto-wej operatora wyznaczonego (operatora pocztowego obowiązanego do świadczenia usług powszechnych) albow placówce pocztowej operatora świadczącego pocztowe usługi powszechne w innym państwie członkowskimUnii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumieniao Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, albo wniosek należy zło-żyć w polskim urzędzie konsularnym.

8. Niezachowanie warunków formalnych wniosku, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu (w tymzłożenie wniosku w formie innej niż na urzędowym formularzu), powoduje wezwanie do uzupełnienia brakóww terminie siedmiu dni. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek pozostawia się bezrozpoznania.