Wniosek o przyznanie prawa pomocy

UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI

2023-10-27

Wniosek o przyznanie prawa (wypełnia sąd) PPPr pomocy

1. Sąd, do którego jest składany wniosek (nazwa i siedziba sądu oraz III SA/Wa 123/23, jeżeli została nadana)

2. Wnioskodawca i jego ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

W rubryce 2.1 należy podać: pełną nazwę Firma "Przykładowa Sp. z o.o." albo jednostki organizacyjnej lub organizacji mających zdolność sądową. W rubryce 2.2 należy wpisać ul. Polna 34/5, 10-000 Olsztyn (siedzibę) ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu.

2.1 Firma "Przykładowa Sp. z o.o." 2.2

ul. Polna 34/5, 10-000 Olsztyn

2.3 123-456-78-90

2.4 1234567890 2.6

2.5 0123456789 2.7 2023-10-26

3. Informacja o przedmiocie zaskarżenia (w rubryce 3.1 należy wskazać zaskarżony akt, czynność lub bezczynność) 3.2 2023-10-25 3.3 2023-10-24

3.1 Decyzja nr 123/2023 z dnia 2023-10-23

3.4 Urząd Miasta Olsztyn 2023-10-23

3.5 2023-10-22 3.6

- zwolnienie od kosztów sądowych - częściowe zwolnienie od kosztów sądowych 4. Wnoszę o - ustanowienie radcy prawnego - ustanowienie adwokata - ustanowienie doradcy podatkowego - ustanowienie rzecznika patentowego (*)

5. UZASADNIENIE (Należy wskazać fakty, z których wynika, że wniosek jest zasadny)

Oświadczenie o majątku i dochodach

6. Wysokość kapitału zakładowego, majątku lub środków finansowych (należy wpisać wartość z złotych polskich)

7. Wartość środków trwałych wnioskodawcy (według bilansu za ostatni rok)

8. Wysokość zysku lub strat za ostatni rok obrotowy według bilansu

9. Stan rachunków bankowych na koniec miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku

9.1 Bank PKO BP 9.2 1234567890 9.3 1000.00

10. Inne dane dotyczące majątku i dochodów

11. Oświadczam, że nie zatrudniam i nie pozostaję w innym stosunku prawnym z adwokatem, radcą prawnym, doradcą podatkowym i rzecznikiem patentowym.

12. Oświadczam, że znana mi jest treść art.233 §1 Kodeksu karnego o odpowiedzialno ści karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy.

13. 2023-10-27 14. Jan Kowalski

POUCZENIE

1. Wniosek należy złożyć na urzędowym formularzu:

- osoby fizyczne wypełniają formularz oznaczony PPF - osoby prawne i inne jednostki organizacyjne niemające osobowości prawnej wypełniają formularz PPPr.

2. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem (*) - niepotrzebne skreślić.

3. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeżeli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić, w sposób uniemożliwiający dopisywanie.

4. Formularze dostępne są w Naczelnym Sądzie Administracyjnym w Warszawie, w wojewódzkich sądach administracyjnych, w urzędach gmin oraz w Internecie pod http://www.nsa.gov.pl

5. Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu administracyjnego lub przesłać pocztą.

6. Niezachowanie warunków formalnych wniosku, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek pozostawia się bez rozpoznania.