Wniosek o stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
choroba psychiczna, dokumentacja medyczna, iii wydział rodzinny i nieletnich, przyjęcie, samobójstwo, stwierdzenie, szpital psychiatryczny, sąd rejonowy, uzasadnienie, wniosek, zagrożenie życia, zasadność
Wniosek o stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego jest formalnym dokumentem skierowanym przez osobę lub instytucję uprawnioną, mający na celu uzyskanie decyzji o konieczności hospitalizacji pacjenta z powodu stanu zdrowia psychicznego. W formularzu wniosku zawarte są informacje dotyczące pacjenta, przyczyn hospitalizacji oraz zgód niezbędnych do procedury przyjęcia do szpitala psychiatrycznego.
15.03.2024 r.
Sąd Rejonowy
w Warszawie
III Wydział Rodzinny i Nieletnich
Wnioskodawca: Jan Kowalski
zam. w Krakowie (kod pocztowy 30-001)
ul. Floriańska Nr 12
Nr 98031501234
Uczestniczka postępowania: Anna Kowalska
zam. w Krakowie (kod pocztowy 30-001)
ul. Floriańska Nr 12
Wniosek
o stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego
Wnoszę o:
stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego uczestniczki postępowania Anny, urodzonej w dniu 12.08.1980 r.
w Krakowie, córki Adama i Ewy małż. Nowak, bez jej zgody na przyjęcie do takiego szpitala.
Uzasadnienie
Moja żona – uczestniczka postępowania Anna, urodzona w dniu 12.08.1980 r. w Krakowie, córka Adama i Ewy małż.
Nowak, jest chora psychicznie. Ze względu na tę chorobę żona zagraża bezpośrednio swojemu życiu – w ostatnich dniach kilkakrotnie
podejmowała próby samobójcze. W tej sytuacji wczoraj uczestniczka postępowania została przyjęta do Szpitala Psychiatrycznego w Krakowie,
przy czym nastąpiło to bez jej zgody.
Dowód: zaświadczenie lekarskie z dnia 14.03.2024 r.
Dodaję, że żona nie jest ubezwłasnowolniona ani całkowicie, ani częściowo.
Wobec powyższego niniejszy wniosek jest uzasadniony.
................................
Załączniki:
zaświadczenie lekarskie z dnia 14.03.2024 r.,
odpis wniosku i kserokopia załącznika.
Zakończenie dokumentu Wniosku o stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego stanowi podsumowanie celów i oczekiwań związanych z hospitalizacją pacjenta. Decyzja organu odpowiedzialnego za rozpatrzenie wniosku będzie determinować dalsze kroki w opiece nad pacjentem, dlatego istotne jest kompleksowe i zgodne z przepisami związane z taką procedurą przedstawienie argumentów popierających konieczność hospitalizacji.