Wniosek o stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Klucze

choroba psychiczna, dokumentacja medyczna, iii wydział rodzinny i nieletnich, przyjęcie, samobójstwo, stwierdzenie, szpital psychiatryczny, sąd rejonowy, uzasadnienie, wniosek, zagrożenie życia, zasadność

Wniosek o stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego jest formalnym dokumentem skierowanym przez osobę lub instytucję uprawnioną, mający na celu uzyskanie decyzji o konieczności hospitalizacji pacjenta z powodu stanu zdrowia psychicznego. W formularzu wniosku zawarte są informacje dotyczące pacjenta, przyczyn hospitalizacji oraz zgód niezbędnych do procedury przyjęcia do szpitala psychiatrycznego.

15.03.2024 r.

 

 

 

 

Sąd Rejonowy

w Warszawie

III Wydział Rodzinny i Nieletnich

Wnioskodawca: Jan Kowalski

zam. w Krakowie (kod pocztowy 30-001)

ul. Floriańska Nr 12

Nr 98031501234

Uczestniczka postępowania: Anna Kowalska

zam. w Krakowie (kod pocztowy 30-001)

ul. Floriańska Nr 12

Wniosek

o stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego

Wnoszę o:

stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego uczestniczki postępowania Anny, urodzonej w dniu 12.08.1980 r.

w Krakowie, córki Adama i Ewy małż. Nowak, bez jej zgody na przyjęcie do takiego szpitala.

Uzasadnienie

Moja żona – uczestniczka postępowania Anna, urodzona w dniu 12.08.1980 r. w Krakowie, córka Adama i Ewy małż.

Nowak, jest chora psychicznie. Ze względu na tę chorobę żona zagraża bezpośrednio swojemu życiu – w ostatnich dniach kilkakrotnie

podejmowała próby samobójcze. W tej sytuacji wczoraj uczestniczka postępowania została przyjęta do Szpitala Psychiatrycznego w Krakowie,

przy czym nastąpiło to bez jej zgody.

Dowód: zaświadczenie lekarskie z dnia 14.03.2024 r.

Dodaję, że żona nie jest ubezwłasnowolniona ani całkowicie, ani częściowo.

Wobec powyższego niniejszy wniosek jest uzasadniony.

................................

Załączniki:

zaświadczenie lekarskie z dnia 14.03.2024 r.,

odpis wniosku i kserokopia załącznika.

Zakończenie dokumentu Wniosku o stwierdzenie zasadności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego stanowi podsumowanie celów i oczekiwań związanych z hospitalizacją pacjenta. Decyzja organu odpowiedzialnego za rozpatrzenie wniosku będzie determinować dalsze kroki w opiece nad pacjentem, dlatego istotne jest kompleksowe i zgodne z przepisami związane z taką procedurą przedstawienie argumentów popierających konieczność hospitalizacji.