Wniosek o urlop rodzicielski

(ul. Kwiatowa 12, 34-500 Zakopane 15.10.2023)

Anna Kowalska

Zakład Stolarski "Drewex"

.....................................................

.....................................................

Zakład Stolarski "Drewex"

Wniosek

Na podstawie art. 1821d § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1510 ze zm.), w związku z urodzeniem 20.08.2023 mojego dziecka Jan Kowalska, proszę o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego w wymiarze 32 tygodni w okresie od 01.11.2023 do 15.06.2024.

Okresy dotychczas wykorzystanego urlopu rodzicielskiego lub zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego:

od - do - w wymiarze: -

od - do - w wymiarze: -

od - do - w wymiarze: -

od - do - w wymiarze: -

od - do - w wymiarze: -

Anna Kowalska

Do wniosku dołącza się:

1) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju albo kopie tych dokumentów;

2) oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego przez drugiego z rodziców dziecka przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego w okresie objętym wnioskiem;

3) kopię zaświadczenia, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1329 ze zm.), w przypadku gdy wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego lub jego części dotyczy urlopu rodzicielskiego w wymiarze, o którym mowa w art. 1821a § 2 Kodeksu pracy.