Wniosek o urlop rodzicielski

ul. Kwiatowa 12, 15-05-2024

Anna Kowalska

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Firma "Przykład Sp. z o.o."

ul. Słoneczna 23, 00-002 Warszawa

Wniosek pracownika o udzielenie urlopu rodzicielskiego

Na podstawie art. 1821d ustawy z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz.U. z 2023 r. poz. 1465) wnoszę o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego w wymiarze 32 tygodni od 01.06.2024 do 28.02.2025 na mojego syna Jan Kowalski, urodzonego dnia 15.03.2024. Jednocześnie oświadczam, że okres dotychczas wykorzystanego urlopu rodzicielskiego wynosi 0 tygodni, a liczba wykorzystanych części urlopu rodzicielskiego wynosi 0.

..........................................

(podpis Pracownika)

Załączniki:

1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie tych dokumentów;

2) oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego przez drugiego z rodziców dziecka przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego w okresie objętym wnioskiem;

3) kopia zaświadczenia, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (Dz.U. z 2020 r. poz. 1329 oraz z 2022 r. poz. 2140) (w przypadku gdy wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego lub jego części dotyczy urlopu rodzicielskiego w wymiarze, o którym mowa w art. 1821a § 2 Kodeksu pracy);

4) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie (w przypadku składania wniosku przez pracownika, o którym mowa w art. 183 § 4–42 Kodeksu pracy);

5) kopia wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopia prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą (w przypadku składania wniosku przez pracownika, o którym mowa w art. 183 § 4–42 Kodeksu pracy);

6) kopia prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję (w przypadku składania wniosku przez pracownika, o którym mowa w art. 183 § 4–42 Kodeksu pracy).